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自2000年首获FDA批准以来，机器人手术技术不断进步。尽管达芬奇机器人技术持续发展，但RARP术后尿失禁和勃起功能障碍仍难以预测。本章将介绍我们执行超过15,000次RARP后的最新技术细节，以及另一前列腺癌中心的技术改进。
自 2000 年美国食品药品监督管理局（FDA）批准首例机器人手术以来，机器人手术技术不断发展。尽管达芬奇机器人历经多代迭代，在技术上取得了诸多进步，但机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）后，患者的尿控能力和勃起功能仍难以预测。近期研究及荟萃分析显示，术后尿失禁的发生率在 14% 至 31% 之间，勃起功能障碍的发生率则在 32% 至 81% 之间。不过，多项对比 RARP 术式的新研究表明，通过改进前列腺尖部解剖方式并保留前列腺侧筋膜，患者术后早期的勃起功能和尿控恢复率有所提升。
在影响 RARP 术后功能恢复的诸多因素中，术前 SHIM 评分、神经保留程度、年龄、病理分期及 D’Amico 风险分级最为关键。排除患者术前自身特征后，神经保留的术式选择是外科医生唯一可能控制的因素。鉴于目前在功能恢复和肿瘤学结局方面尚未能实现 100% 的理想效果，手术技术仍在不断发展。本章将详细介绍我们在完成超过 15,000 例 RARP 术后，最新采用的手术技术细节。
在术前常规评估中，我们会考量每位患者的年龄、体重指数（BMI）、合并症、前列腺特异性抗原（PSA）水平及变化趋势、前列腺活检报告（Gleason/ISUP 分级）以及年龄调整后的 Charlson 合并症指数中位数。为评估患者的性功能和排尿功能，术前及术后会采用男性性健康量表（SHIM）和美国泌尿外科协会（AUA）症状评分量表进行问卷调查。术前，所有患者均需接受全面的体格检查和直肠指检（DRE）以明确肿瘤分期。
手术并发症按照改良 Clavien-Dindo 分级标准进行报告。尿控成功定义为无需使用尿垫；勃起功能正常定义为勃起硬度足以完成满意的性交（无论是否使用 PDE-5 抑制剂）。生化复发定义为连续两次前列腺特异性抗原（PSA）水平＞0.2 ng/ml。
患者取仰卧位，所有关节部位均垫以软垫。全身麻醉及抗生素预防用药后，麻醉团队实施腹横肌平面（TAP）阻滞。
麻醉完成后，于脐上正中作一切口，通过 Veress 针建立气腹。随后，按 RARP 常规位置放置 4 个机器人套管针和 2 个辅助套管针（图 1）。术中采用 AirSeal® 系统维持 10 mmHg 的恒定气腹压力。之后将手术台调整至 26 度 Trendelenburg 体位（头低脚高位），并将机器人对接于患者左侧。
使用器械：电剪（右臂）、Maryland 双极钳（左臂）、Prograsp 抓钳（第四臂）、镜头（30 度上下可调）。
机器人对接并安装好器械后，用双极钳和电剪切开脐韧带处的腹膜，进入 Retzius 间隙，向头侧及内侧延伸至耻骨，向外侧延伸至输精管，充分显露前列腺前表面。关键是从两侧脐韧带的外侧开始分离 Retzius 间隙。
显露前列腺后，通常需分离前列腺表面脂肪，使耻骨前列腺韧带骨骼化，以获得最佳的前列腺尖部及背深静脉复合体（DVC）视野。
使用器械：电剪（右臂）、Maryland 双极钳（左臂）、Prograsp 抓钳（第四臂）。
通过 “双捏法” 并反复牵拉导尿管来确定膀胱颈的精确位置。部分病例中，导尿管可能向一侧偏移，提示可能存在中叶增生，少数情况下可能为输尿管囊肿。确定膀胱颈位置后，用电剪和双极钳（施加牵引力）向下水平切开膀胱颈，直至显露 Foley 导尿管（图 2），随后以导尿管为支点向上牵拉，以明确并显露膀胱颈后壁。
文献中提及此步骤存在多种技术变异，例如葡萄牙 Hospital da Luz 等机构会在解剖条件允许的情况下尽量保留膀胱颈。在我们的术式中，会先切开膀胱颈（BN），待吻合前再进行重建。
使用器械：电剪（右臂）、Maryland 双极钳（左臂）、Prograsp 抓钳（第四臂）。
用第四臂的 Prograsp 抓钳向上牵拉导尿管，分离膀胱颈与前列腺之间的平面直至精囊。此步骤中需特别注意，在开始后壁分离前先将膀胱侧壁展平，这样可确保膀胱颈周缘获得充分显露及足够宽度，为后续的严密吻合奠定基础。进行后壁分离前，必须确认输尿管开口（UOs）的位置和解剖结构（图 3）。分离过程中需正确识别肌筋膜板，避免误入前列腺组织。膀胱后壁分离的关键标志是垂直的肌纤维（三角区后纤维肌层），水平切开该组织可显露脂肪组织直至精囊间隙。
到达精囊后，用 Hem-o-loc 夹在精囊尖端进行结扎，并用第四臂牵拉。游离精囊后，以精囊为支点向上牵拉，通过 Denonvilliers 筋膜进入后壁平面，将直肠与前列腺分离。此步骤中需尽量减少能量器械的使用，尤其是在精囊尖端附近，以避免损伤后方的神经纤维。
4.5 Denonvilliers 筋膜（DF）与后神经血管束（NVB）保留
使用器械：电剪（右臂）、Maryland 双极钳（左臂）、Prograsp 抓钳（第四臂）、镜头（30 度向上）。
Denonvilliers 筋膜由前列腺后筋膜与精囊筋膜融合而成，为多层结缔组织，其张力和厚度在不同患者间存在显著差异。该筋膜向外侧延伸至前列腺蒂处的神经血管束。
切开后筋膜后，将镜头从 30 度向下调整为 30 度向上。分离平面需进入 Denonvilliers 筋膜的各层之间（图 4a，珍珠白色平面）。到达并分离此无血管平面后，开始保留神经血管束：右侧从 5 点至 1 点方向、左侧从 7 点至 11 点方向进入前列腺筋膜（图 4b）。此步骤中，以前列腺血管（前列腺动脉）为标志，指导神经保留的程度。神经保留的范围根据肿瘤分级、肿瘤位置及神经束解剖结构而定。
图 4 （a）Denonvilliers 筋膜间的分离平面；（b）后方神经保留
使用器械：电剪（右臂）、Maryland 双极钳（左臂）、Prograsp 抓钳（第四臂）、镜头（30 度向下）。
完成后壁平面分离后，在前列腺旁向内侧切开盆内筋膜（EF），以完成逆行神经保留，同时保留盆内筋膜的外侧部分。使外侧平面与后壁平面相通后，采用无热损伤分离技术进行神经保留，并使用 Hem-o-lock 夹双侧控制前列腺蒂的血管。
我们近期的技术改良中提到，在特定病例中保留前列腺侧筋膜，以改善神经保留效果并提高早期勃起功能恢复率（图 5）。盆内筋膜附着于盆筋膜膈和覆盖提肌纤维的腱弓，其前部反折形成耻骨前列腺韧带。切开盆内筋膜及从前列腺尖部游离提肌纤维时，若采用锐性和钝性分离不当，可能损伤提肌 —— 提肌对尿控功能至关重要。此外，盆内筋膜与神经血管束关系密切，神经血管束发自盆腔丛，沿膀胱颈外侧及前列腺前外侧走行。
使用器械：电剪（右臂）、Maryland 双极钳（左臂）、Prograsp 抓钳（第四臂）。
前列腺尖部分离是我们术式的另一项改良（图 7），操作从前列腺基底部向尿道方向进行，在耻骨前列腺韧带下方进行，最大限度保留尿道周围组织及尿道长度（最小化尖部分离）（图 6）。尿道括约肌是位于前列腺尖部远端的复杂结构，与盆底肌关系密切但功能独立。此步骤的难点在于尖部解剖结构变异较大，且前列腺包膜与尿道之间缺乏明确的过渡界限。正确的尖部分离对功能及肿瘤学结局均有影响。
显露尿道后，用 Prograsp 抓钳向下牵拉前列腺，将气腹压力维持在 6-8 mmHg，用倒刺缝线（Quill® 2.0）连续缝合关闭背深静脉复合体（DVC）。控制背深静脉复合体后，将气腹压力恢复至 10 mmHg。
使用器械：电剪（右臂）、Maryland 双极钳（左臂）、Prograsp 抓钳（第四臂）。
用冷剪刀离断尿道，避免使用电凝能量（尤其是接近黏膜时），同时确保保留最大长度的尿道及尿道周围组织（图 7）。此步骤中，保持 Prograsp 抓钳对前列腺的向下牵拉。
使用器械：持针器（左右臂）、Prograsp 抓钳（第四臂）。
用倒刺缝线（Quill® 2.0）折叠膀胱壁两侧，向内侧及回向外侧（至起始处）连续缝合，完成膀胱颈重建，使膀胱颈与尿道直径匹配。此步骤的关键是确认输尿管开口（UOs）未受损伤且远离膀胱颈边缘。
采用 Rocco 技术分两层进行后壁重建：第一层将 Denonvilliers 筋膜的切断缘与横纹括约肌对合，第二层将膀胱颈后唇与尿道后唇对合（图 18）。此步骤使用单根末端带环的倒刺缝线（Quill® 2.0）完成。
采用改良 van Velthoven 法，用双向连续倒刺缝线进行吻合：以尿道为参照，从 5 点位置开始，一臂沿后壁顺时针缝合至 10 点位置，另一臂逆时针缝合至尿道残端的同一位置，随后打结（图 8）。插入新的 16Fr Foley 导尿管，用生理盐水冲洗膀胱以清除血块，并确认吻合口无渗漏。
吻合完成后，部分机构（如葡萄牙 Hospital da Luz）会进行前壁重建：用 2-0 倒刺缝线将腱弓重新固定于膀胱颈前壁。操作时需注意避免刺破副血管，且缝线不宜过紧。此举可稳定膀胱尿道复合体的前部。此外，吻合完成后，用 2-0 倒刺缝线关闭腹膜。
进行淋巴结清扫时，按标准范围切除髂外静脉前内侧及闭孔神经和血管周围的淋巴结组织。我们的术式中，会在淋巴结清扫范围的上下缘使用 Hem-o-lock® 夹标记。
我们常规在手术结束时不放置腹腔引流管。术后采用非阿片类药物进行镇痛。患者麻醉苏醒后即鼓励下床活动，恢复情况良好且临床条件允许者可于手术当日出院。
出院后，所有患者需在术后第 5 天返回医院拔除 Foley 导尿管并获取最终病理报告。之后的随访时间分别安排在术后 6 周、3 个月、6 个月、9 个月及 12 个月。随访时评估 PSA 水平、SHIM 评分及 AUA 评分。
全球不同机构的 RARP 术式并非统一，但优化功能及肿瘤学结局的核心理念一致，即处理神经束时最大限度减少热损伤和机械损伤，同时保留前列腺尖部及盆内解剖结构。
本章详细介绍了我们经近期改良后的 RARP 分步术式。由于病因复杂，机器人辅助根治性前列腺切除术后的勃起功能和尿控结局仍对外科医生和患者构成挑战。在尚未实现所有患者均获得理想功能及肿瘤学结局的情况下，我们认为手术技术需不断改进和完善，以进一步提高前列腺癌手术患者的功能恢复效果。
Moschovas, M.C., Palmer, K.J., Maes, K., Alves, L., Patel, V. (2022). Step-by-Step Approach to Robotic-Assisted Radical Prostatectomy. In: Wiklund, P., Mottrie, A., Gundeti, M.S., Patel, V. (eds) Robotic Urologic Surgery. Springer, Cham. https:///10.1007/978-3-031-00363-9_18
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