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Pedraza, A.M., Wagaskar, V., Gupta, R., Bhardwaj, S., Choudhary, M., Tewari, A.K. (2025). Transperitoneal Robot-Assisted Radical Prostatectomy: Hood Technique. In: Su, LM., Joseph, J.P., Bayne, C.E. (eds) The Comprehensive Atlas of Robotic Urologic Surgery. Springer, Cham. https:///10.1007/978-3-031-72305-6_25
机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）已成为局限性前列腺癌治疗的金标准术式。目前，该疾病治疗领域的核心关注点主要集中在两方面：一是疾病整体致死风险较低，二是积极治疗可能对患者生活质量产生潜在负面影响。2005 年，学界提出了 RARP 术后 “三重达标” 的概念，即实现肿瘤控制、勃起功能保留与尿控功能恢复。随着临床研究的深入，Patel 等人进一步将其拓展为 “五重达标”，在原有三项核心指标基础上，新增了并发症发生率与手术切缘状态两项评估维度。鉴于术后疗效对患者预后的重要意义，本章将重点围绕如何优化 RARP 术后尿控功能展开论述，尤其将全面、详细地介绍一种经前路保留 Retzius 间隙的术式 —— 即目前被广泛认可的 Hood 术式。
25.1 术式原理
RARP 术后尿控功能恢复受多种术中操作策略影响，核心在于保护和 / 或重建前列腺周围与尿控支持及功能机制相关的结构，这些结构包括韧带、血管、肌肉、筋膜、神经血管束、膜部尿道及膀胱颈。术后需达成的关键目标包括：实现膀胱尿道连接部的最佳角度与支撑效果、最大限度保留膜部尿道长度，同时避免破坏维持膀胱顺应性及括约肌复合体协调收缩的神经通路。
2002 年，Myers 对根治性前列腺手术中常被切除的膀胱前肌层（detrusor apron）进行了全面组织学研究，发现该结构主要由平滑肌构成，与膀胱颈及耻骨前列腺复合体形成连续连接。2010 年，Bocciardi 提出了一种新的前列腺手术入路，通过利用道格拉斯窝（Douglas pouch）进入术区，同时保护 Retzius 间隙内的结构（包括膀胱前肌层）。此后，保留 Retzius 间隙的手术术式在促进术后早期尿控恢复方面的积极作用得到了一致证实，但围绕该术式是否会增加肿瘤阳性切缘发生率的争议始终存在。
此外，值得注意的是，相较于后路术式，多数外科医生对前列腺手术前路入路的熟悉度和操作熟练度更高。这种对后路术式的认知局限，在一定程度上阻碍了保留 Retzius 间隙术式的广泛推广，也延长了术者的学习曲线。基于这些挑战，一种经前路保留 Retzius 间隙关键结构的术式应运而生，即 “Hood 术式”。该术式可保留膀胱前肌层、腱弓、耻骨前列腺韧带、前部血管及部分膀胱逼尿肌纤维，其名称 “Hood”（意为 “保护罩”）源于术中该结构呈现的独特形态，以及其对膜部尿道、外括约肌及支撑结构的保护作用。
25.2 患者选择
Hood 术式适用范围较广，可用于多种类型的患者。在最初的术式描述中，该术式主要适用于以下两类患者：前列腺穿刺活检未提示前侧前列腺组织存在阳性病灶，且多参数磁共振成像（mpMRI）未显示前侧肿瘤的患者；同时，最初将既往接受过激素抑制治疗或放疗的患者排除在外。
然而，随着术者对该术式操作经验的积累，其适应证已逐步扩大，目前可用于单侧前侧肿瘤患者、需接受挽救性 RARP 的患者、需术前新辅助雄激素剥夺治疗（ADT）的患者，以及适合经膀胱入路手术的患者。
25.3 术前规划
在术前规划阶段，需采用综合措施优化患者整体健康状况，这需要由麻醉科医生、外科医生、营养师、临床肿瘤学家，以及具备丰富相关领域经验的 physician assistant（医师助理）和 nurse practitioner（执业护士）组成多学科团队协同完成。团队共同协作，为患者做好充分的术前准备，核心措施涵盖多个方面，包括体重管理、围手术期用药精准调控（含 ADT 治疗）、健康生活方式指导、压力管理，以及以改善尿控和勃起功能为目标的术前康复训练。通过整合这些措施，旨在提升患者整体健康水平、降低手术潜在风险、优化术后疗效。
需根据患者的临床病理特征制定个性化手术方案，具体通过两种不同的列线图评估肿瘤包膜外侵犯及精囊侵犯风险：一种列线图结合 mpMRI 结果、前列腺特异性抗原（PSA）水平、国际泌尿病理学会（ISUP） Gleason 分级分组（GGG），以及最高 ISUP GGG 病灶所在穿刺标本中的最大肿瘤占比；另一种列线图则整合显微超声（MUS）结果、PSA 密度（PSAD）、ISUP GGG，以及最高 ISUP GGG 病灶所在穿刺标本中的最大肿瘤占比。借助这些列线图，术者可确定双侧神经保留的等级，以及手术分离的范围。
神经保留等级采用 Tewari 等人提出的分级系统：1 级表示最大限度保留神经，在静脉周围层内侧分离前列腺外侧筋膜（LPF）；2 级通过在静脉周围层外侧识别解剖平面，保留大部分神经干和神经节；3 级表示更广泛地切除前列腺外侧筋膜，标本上仍残留部分脂肪和神经组织；4 级表示不保留神经的术式。
25.4 分步操作流程
25.4.1 患者体位与穿刺套管置入
患者取仰卧位，气管插管固定后，将双臂妥善收置于体侧。为获得最佳手术视野与操作空间，患者双下肢放置于黄色马镫形支架上，并尽可能放低。完成皮肤消毒与无菌准备后，开始进行穿刺套管置入操作：首先在脐旁做一切口（距耻骨联合约 20cm），通过该切口插入 Veress 针建立气腹，随后置入 12mm 穿刺套管以进入腹腔；其余穿刺套管则在 30° 角内窥镜直视下置入。
左侧共置入 2 个 8mm 穿刺套管，套管间距至少 10cm；右侧共置入 3 个穿刺套管，包括：右上腹象限 1 个 5mm 套管、距脐部至少 10cm 处 1 个 8mm 套管，以及髂嵴上方最外侧区域 1 个 12mm 套管（图 25.1）。
图 25.1：Hood 术式的穿刺套管布局
随后将患者调整为陡峭头低脚高位，在直视下为机器人机械臂装配器械并精准定位至术区：第四机械臂安装 EndoWrist 弯型单极电剪刀，第三机械臂放置 EndoWrist 马里兰双极电凝钳，第一机械臂用于操控 EndoWrist ProGrasp 抓钳。这种系统化的机械臂与器械配置，可在控制台术者的操作下保障手术顺利进行。
25.4.2 膀胱下拉与耻骨后间隙分离
首先识别关键解剖标志，包括膀胱、脐正中韧带（脐尿管）、脐内侧韧带、输精管、髂血管及直肠。使用 0° 镜头在内膜上做倒 U 形切口，分离浆膜周围平面，将膀胱与前方结构分离，同时刻意避免暴露耻骨前列腺韧带。该步骤最初被描述为 “隧道式分离”，目的是保护脐内侧韧带的完整性。
25.4.3 膀胱颈离断
沿中线附近水平离断膀胱颈前部，离断后可见尿道导尿管。用 ProGrasp 抓钳牢牢夹住导尿管尖端，向上牵拉至腹壁前侧；助手则通过在阴茎尿道口处固定导尿管近端，协助维持牵拉状态并暴露术野。
当前列腺基底部无明显肿瘤包膜外侵犯风险时，建议保留膀胱颈；若前列腺无明显中叶增生，同样可保留膀胱颈。
在膀胱黏膜做切口后，使用单极电凝将膀胱颈后部与前列腺基底部分离，分离角度约为向下 45°，以避免误切入前列腺组织或导致膀胱颈后部过度变薄。此步骤中需重点识别三角后层（retrotrigonal layer），该纤维肌肉组织从膀胱三角区延伸至前列腺基底部，可显著简化分离操作。这一点在复杂病例（如前列腺中叶明显增生、前列腺体积较大，或患者既往接受过前列腺手术或放疗）中尤为重要。
25.4.4 输精管与精囊分离
定位输精管后，仔细分离并离断输精管。用 ProGrasp 抓钳向上轻柔牵拉输精管，以扩大术野视野；同时，助手将离断后的输精管近端向头侧轻轻牵拉，协助识别精囊（SVs）的内侧无血管平面。通过该操作可顺利完成精囊分离，直至暴露精囊尖端。由于精囊输精管动脉附近存在盆腔神经丛分支，为避免热损伤，需使用 Hem-o-lok 夹闭器控制精囊输精管动脉（图 25.2）。
图 25.2：精囊分离操作
25.4.5 前列腺后方分离
用 ProGrasp 抓钳将精囊与输精管向上牵拉至腹壁，在精囊基底部下方约 5mm 处切开 Denonvilliers 筋膜后层。组织保留的范围需根据肿瘤突破器官局限的风险程度进行调整：助手向后侧轻柔牵拉 Denonvilliers 筋膜与直肠以提供对抗牵引；术者则用马里兰双极电凝钳抬起前列腺后部，同时用弯型单极电剪刀进行钝性分离，沿前列腺后部向尖部方向建立分离平面（图 25.3）。
图 25.3：前列腺后方分离操作
25.4.6 前列腺侧蒂结扎
继续用 ProGrasp 抓钳向前牵拉精囊与输精管，明确位于 5 点和 7 点位置的前列腺侧蒂近端范围。前列腺后方分离完成后，助手通过向后上方施加对抗牵引，进一步暴露侧蒂。术者在前列腺侧蒂内进行精准组织分离，使用中大号 Hem-o-lok 夹闭器控制前列腺血管；此阶段需刻意避免使用电凝，以最大程度降低 “神经吊床”（neural hammock）损伤风险（图 25.4）。
图 25.4：前列腺侧蒂结扎操作
25.4.7 “神经吊床” 保留
在完成直肠与前列腺之间的后方分离后，“神经吊床” 的内侧边界可清晰识别。为降低神经损伤风险，采用无牵引、无热能的分离技术，切断神经血管组织与前列腺之间的残余连接；同时，沿 “神经吊床” 向头侧方向分离，在解剖结构允许的前提下尽可能向前列腺尖部延伸。
神经保留等级需依据 Tewari 等人提出的分级系统确定：结合术前规划阶段提到的列线图（整合相关临床病理变量），为前列腺两侧制定个性化的 “神经吊床” 保留方案（图 25.5）。
图 25.5：（a、b）根据 Tewari 等人提出的分级系统实施 1 级神经保留的示例
25.4.8 Hood 结构分离
在膀胱前肌层与前列腺前部纤维肌性间质之间建立分离平面，并沿该平面分离至前列腺尖部。此步骤中保留的组织包含膀胱前肌层、腱弓、耻骨前列腺韧带及前部血管（图 25.6）。通常情况下，Hood 结构分离完成后，背侧静脉复合体（DVC）出血较少，因此可待前列腺切除后再进行 DVC 结扎；但如果出现明显出血，则需尽早结扎 DVC，以确保前列腺尖部分离时术野清晰。
图 25.6：（a-c）Hood 结构分离过程
25.4.9 前列腺尖部环形分离与尿道离断
该步骤操作难度较大，主要原因包括：前列腺尖部与括约肌结构关系复杂、此水平 “神经吊床” 分布尚不明确、靠近 DVC 导致出血风险增加，以及尖部形态变异大且无明确包膜样结构，易出现手术切缘阳性。本术式中需对前列腺尖部进行环形分离，在确保最大限度保留膜部尿道长度后，用单极电剪刀离断尿道（图 25.7）。
图 25.7：前列腺尖部环形分离与尿道离断操作
25.4.10 标本取出
作为标准化手术流程的重要环节，术中常规采用 “神经血管结构冰冻切片检查（NeuroSAFE）” 技术。标本取出操作通过 Endo Catch 标本取出袋完成，具体而言，借助 Alexis 系统经脐旁切口取出标本，以便在处理标本的同时继续完成后续手术步骤（图 25.8）。
图 25.8：本院实施 NeuroSAFE 技术的示例
25.4.11 背侧静脉复合体（DVC）结扎
用 2-0 薇乔缝线连续缝合结扎 DVC，操作时需注意：缝线仅需针对开放的静脉窦放置，且总体沿垂直方向缝合，以减少对邻近神经的损伤。
25.4.12 完整解剖重建
25.4.12.1 后方解剖重建
后方重建技术整合了 Rocco 与 Pagano 提出的手术原则，采用 3-0 V-lock 缝线或 3-0 薇乔缝线构建稳固的支撑结构：将 Denonvilliers 筋膜远端（距括约肌约 10-20mm 处）与膀胱颈后部（包含三角后层）缝合对齐；部分情况下，若可见输精管残端，也可将其纳入缝合范围。通过该操作可形成有效的后方支撑 “垫”（图 25.9）。
图 25.9：后方解剖重建操作
25.4.12.2 膀胱尿道吻合
使用 3-0 RB1 双针倒刺缝线（Stratafix）进行严密的膀胱尿道吻合：首先在尿道残端 6 点位置从内向外缝合 2 针作为固定线，确保黏膜充分暴露；若膀胱颈已保留，则缝线需同时包含尿道黏膜与膀胱黏膜，从后方逐步向前方缝合。吻合过程中，需反复插入并拔出导尿管以明确尿道开口位置，确保尿道缝合精准。当两根缝线分别向 3 点和 9 点位置推进时，在吻合口的尿道侧或膀胱侧完成从内向外的缝合；随后收紧缝线两端，使膀胱颈与尿道紧密对合，最后完成吻合口前部的缝合。若膀胱颈未保留，则需先进行膀胱颈后部重建，再开展膀胱尿道吻合。
吻合完成后，由助手插入 18F 导尿管，用 20mL 无菌水充盈导尿管球囊；通过导尿管向膀胱内注入约 120mL 生理盐水，仔细检查吻合口是否存在渗漏（图 25.10）。
图 25.10：膀胱尿道吻合操作
25.4.12.3 前方解剖重建
最后，将 Hood 结构小心复位并缝合固定于膀胱前外侧壁，恢复其解剖位置（图 25.11）。
图 25.11：前方解剖重建操作
25.4.13 关腹
使用穿刺套管切口闭合器缝合右侧 12mm 套管处的筋膜；在直视下拔除所有穿刺套管，用 0 号普迪思缝线（PDS）缝合脐旁切口筋膜；8mm 和 5mm 机器人套管切口通常无需缝合筋膜，仅用 4-0 monocryl 缝线进行皮下缝合即可。
25.5 术后管理
患者术后 6 小时可开始进食流质饮食，排便后过渡至普通饮食；预计住院时间约 1 天。术后疼痛管理采取 “尽量避免使用阿片类药物” 的策略，并鼓励患者尽早下床活动。
常规情况下无需放置盆腔引流管，仅在扩大盆腔淋巴结清扫时需放置；若放置引流管，通常在出院前拔除。导尿管需保留 7 天，拔除后 72 小时启动尿控康复训练。此外，导尿管拔除后尽早使用 5 型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂，也是术后管理的重要环节。这种多模式术后护理方案旨在提升患者舒适度，加速功能恢复。
25.6 术式优势
经前路实施的 Hood 术式，核心优势在于可保留 Retzius 间隙内与尿控相关的关键结构。结合临床经验，该术式的具体优势如下：
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术者对解剖标志熟悉度高，便于术式推广与标准化操作； -
输尿管开口视野清晰，便于必要时放置输尿管支架，降低输尿管损伤风险； -
无论前列腺中叶大小，均易于识别； -
可针对前列腺两侧制定个性化神经保留方案； -
前列腺尖部分离与膀胱尿道吻合操作简化； -
手术切缘阳性发生率低。
临床团队观察到，采用 Hood 术式行 RARP 的患者，在 “完全无需使用尿垫” 这一尿控标准下取得了优异疗效：导尿管拔除后 1 周，21% 的患者恢复尿控；术后 4 周尿控率提升至 83%，12 周达 91%，48 周则高达 95%。同时，该术式还具有手术切缘阳性率低、术后并发症少的特点。