一、“经自然腔道胆囊取石术手术视频”学习笔记：
1、先做ERCP下的胆总管插管，插管成功后，回抽胆汁或保留导丝，退出弓刀至乳头口外排气，然后进入胆总管注射造影剂，观察胆总管和胆囊颈管开口情况，发现胆囊颈管，胆总管都很细。
2、小切开乳头开口，以便进11.5Fr子镜。
小切开后。
3、子镜沿导丝进去，直视下观察导丝在胆总管里，旁边这个是胆囊颈管。
现在把导丝退出来，直视下插到胆囊颈管里。
4、导丝插到胆囊颈管后，由于胆囊颈管迂曲，导丝在胆囊颈管里盘圈，不能直接进到胆囊里。
这时一定要把子镜退出来，原因子镜比较硬，比较粗，不能进去超选，以免造成副损伤。
5、接下来把子镜退出来，沿着导丝进造影导管。
打点造影剂观察，导丝在胆囊颈管打折了，然后用导丝和造影导管配合超选进入胆囊，也可以用黑泥鳅导丝来做旋转超选。
只要有耐心，反复旋转捻入导丝，就可以通过胆囊颈管。
把导丝超选到胆囊，并挺直导丝，造影导管再跟过去，就OK了。
6、保留导丝在胆囊盘旋，把造影导管退出来，用8.5Fr探条扩张胆囊颈管，以便一会放一个全覆膜金属支架，一头在胆囊里，一头在乳头外面。金属支架的外径有7.5Fr，所以要用8.5Fr探条扩张一下胆囊颈管，扩张的同时，测量一下从胆囊到乳头开口的长度，以便选择金属支架的长度，大多10cm左右就可以了，也有个别长度达到12cm。
7、在置入胆囊和十二指肠全覆膜的金属支架之前，要在胆总管里先置入一个塑料支架，以免影响肝内胆汁的排出。在胆总管里放一个5Fr塑料支架，先插入导丝，这个塑料支架一定要跨过胆囊颈管，在肝总管里，这样才不会影响胆汁的排出，现在再放一根导丝。
8、沿着导丝放一个7Fr或5Fr塑料支架，因为患者胆总管很细，支架留置时间短，所以，放5Fr塑料支架就可以了，一定要超过胆囊颈管的开口，放到肝总管里。
9、沿胆囊导丝置入7.5Fr全覆膜金属支架到胆囊里，因为做了8.5Fr探条扩张，所以很容易置入胆囊，释放支架也很容易。
这个全覆膜的金属支架外径是7.5Fr的，支架释放后的直径是1cm。这个10cm长的全覆膜金属支架，压缩长度可能达18cm，所以，要最大限度消除这个压缩长度给你带来的困扰，支架释放到胆总管后，要往上推，尽量让支架充分扩张，支架充分扩张开后，它的压缩长度给你带来的困扰才会尽量的消除。
这个病人胆总管很细，所以扩张不明显，有的人胆总管会宽一点。
释放完后，支架一头在胆囊里，一头在十二指肠乳头外面，这个患者胆总管很细，胆囊颈管也很细。
10、在支架置入后3-5天后再行ERCP取石，因为胆囊颈管扩张需要一定时间，如果太早取石，胆囊颈管还没有充分扩张开，就会增加难度和风险。
11、3-5天后，行ERCP，用胆道子镜进去看，此时胆囊颈管已经扩开了，子镜进胆囊比较容易。
现在胆道子镜无论是进口，还是国产的，都是电子成像，很清晰的了，这个胆囊黏膜很好。
有多发的胆囊结石，有一块较大的结石。
12、大结石可以用德国双频激光U100碎掉，双频激光对胆囊黏膜没有损伤，只对石头有损伤，比较安全。因为子镜进入胆囊治疗路径比较长，控镜没有那么随心所欲，所以建议用双频激光，比较容易把大块碎到碎成小结石，小结石直接可以取出来。
如果用钬激光，液电碎石有造成副损伤的风险。
把大块结石碎成小块后。
13、退出光纤，进一个可通过胆道子镜的螺旋式网篮，直视下取石，套住结石后，把子镜跟着石头和网篮一块退出，反复操作，很快就取干净了。
14、因为胆道子镜外径比较粗，达11.5Fr，占据通道大量空间；如果结石多，结石不容易出来。这时，可退出子镜，沿导丝进取石球囊，在胆囊里注水，一边注水，一边用十二肠镜在乳头开口负压吸引，大量的结石就很快就会出来，像泌尿科经皮肾镜取肾结石一样，把大量碎石就冲出来。
15、因为导丝更细，占据的空间更小，所以还可以用取石球囊导管在胆囊注60-80ml水后，或者水往外溢出了，保留导丝在胆囊，退出取石球囊，然后在乳头开口吸引，大量的胆囊结石就会被吸出来。
因为结石碎得很小于覆膜支架通道的直径，如此反复操作，很快就会把大量的胆囊结石给冲洗出来。冲洗干净，没有结石出来后，再退出导丝，用子镜进去看看胆囊里边还有没有结石残留。
16、子镜进入胆囊观察里边很干净，没有结石，胆囊黏膜也没什么损伤。
把子镜从支架里退出来。
17、用圈套器把胆囊-十二指肠全覆膜金属桥梁支架取出来，用异物钳取也可以，有人用异物钳夹回收绳会卡在取钳器上，有人还把镜子拔出来，比较麻烦。个人习惯用圈套器圈住支架后，很容易就把它取出来。
18、然后用异物钳把胆总管导塑料支架取出来。
这样就完全恢复到生理状态，任何创伤都没有，而且可以反复操作，这就是经自然腔道的胆囊取石术。
二、“经自然腔道胆囊取石术”手术视频：
三、观看冀明教授手术视频后讨论：
1、郑大一附院消化病院原院长刘冰熔教授：这项技术将是未来保胆取石的首选技术和标准术式。这一技术的发明，提供了一个全新的，真正超级微创的胆囊结石取出术。它将彻底改变胆囊结石的治疗理念和治疗方法，更是让那些热衷于切胆医生和切胆理论再没有任何存在的空间。冀明教授的手术做得行云流水、简明流畅，讲解深入浅出、条理分明。这一技术的发明和应用，是中国消化专家对世界医学的又一重大贡献，一定会被记入世界医学的史册！
2、河北医科大学第二医院胆胰内镜外科侯森林教授、张立超教授：这项技术非常棒，选择合适的病例非常重要；我们也开展了一些类似的工作；2018年我们做了1例类似的，当时还没有超细胆管镜，我们下完胆囊颈管金属支架之后，直接用网篮进去取石的，2019年发表在AJG。有超细胆管镜以后，又发了一个治疗急性胆囊炎的，因为胆囊没有结石，所以没有下金属支架。选择合适的病例，留下有用的胆囊，这项技术未来可期。
3、白求恩国际和平医院冯子坛教授：北京301医院和友谊医院开展此项技术，是一项非常好的超级微创的创新技术，适合一部分保胆取石病人，对具有丰富经验的ERCP技术者来说，看了冀教授精细、熟练的演示，都会收获很大，是开展此项技术经典的金标准。反复看了视频，觉得金属支架选择长度很重要，胆囊内和十二指肠内都不要留置过长，过长会影响操作。
4、北京中医药大学东方医院王林恒教授、北京地坛医院李坪教授：技术取决于工具的进步和工多艺熟，不能唯技术论。要有宏观的思想：把握好适应证更重要，功能正常的胆囊，健康的胆囊尽量保胆，没功能的胆囊，有癌变倾向的胆囊建议切掉。
5、山东省立三院肝胆外科张明教授：总体而言不反对，也不提倡；适应症比较窄，费时费力，和腹腔镜保胆取石比没有明显优势，腹腔镜30分钟可完成手术。这种保胆取石没1小时完成不了，还要做两次，覆膜金属支架+子镜+激光碎石，这些费用都不低；而且可能会破坏括约肌，对胆囊功能有影响；所以对于胆囊结石合并胆总管结石的患者，才可以考虑去做，如果胆总管没有结石的患者，没必要去破坏乳头的功能。
6、安徽安庆市立医院徐伟教授：这种术式可能会破坏胆囊管瓣，导致胆囊功能受损。个人觉得适应症要严格把控，对于一些有特殊要求的，比如飞行员之类，不能身上留有疤痕的人可以用。
7、佛山市二院肝胆外科廖冠群博士：这是目前最佳的经自然腔道保胆取石方式之一，但外科指南明确反对一切形式的保胆取石，认为不是结石致病，而是有个生结石的胆囊。个人认为需要个体化，但探索需要伦理支持，合理合规、保障患者的安全和权益。
8、国内两位著名胆胆外科主任：胆囊结石形成的原因复杂，保胆手术复发率高，经自然腔道保胆也不主张。胆囊是一个器官，胆囊管是器官的组成部分，为了取胆囊结石，把胆囊管扩至10mm后，胆囊管的功能丧失，保胆失去意义，患者不能获益的事就不值得去做。肠镜下治疗阑尾炎保阑尾则很有意义，简单有效，患者能获益的事就值得去做。
9、美国德州Trinity Clinic胃肠及肝病、内镜科郦枫教授：手术做得很精彩，个人观点如下：1）这个术式非常有创新性，操作者需要有非常丰富的ERCP技术。2）这个术式要做一个小切开，再放一个传覆膜的金属支架，可能会对胰管开口有压迫，可能会造成胰腺炎，甚至重症胰腺炎，尤其是年轻女性患者，更要小心。3）这个术式成功率受胆囊管，胆囊颈管的粗细等影响，如果胆囊颈管充满结石，导丝未必能通过。4）如果患者胆囊没有功能了，或胆囊壁长期增厚，有癌变的风险，还是建议选择传统的胆囊切除术。5）还有，要考虑患者的经济承受能力，要做两次ERCP，要用到子镜，全覆膜支架等。我们要以患者的最大利益为去思考这个问题。
子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2024-07-09至2025-07-06日整理。感谢刘冰熔教授、侯森林教授、张立超教授、王林恒教授、李坪教授、冯子坛教授、张明教授、廖冠群教授、郦枫教授协助审稿，摘录内容不全，谨供各位老师参考，摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上为子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与操作演示及讨论老师无关。