JAMA重磅RCT！房颤消融术后真能停抗凝？840例证实：卒中不增、出血归零！
心房颤动（AF）是全球范围内导致卒中、心力衰竭及死亡的重要公共卫生挑战之一，亦为医疗系统带来持续而沉重的资源负担。房颤导管消融治疗已被证实在维持窦性心律、缓解症状及改善生活质量方面优于抗心律失常药物。然而，其对长期血栓栓塞事件（如缺血性卒中、系统性栓塞）的真实影响仍存在不确定性。
目前国际权威指南，包括2023年ACC/AHA/ACCP/HRS房颤管理指南与2024年ESC/EACTS房颤管理指南，均指出：房颤消融术后是否继续口服抗凝治疗，应基于患者的卒中风险评估（CHA₂DS₂-VASc评分），而非是否恢复并维持窦性心律。
即便导管消融后成功转复并维持窦律，对于CHA₂DS₂-VASc评分较高的患者，两部指南仍推荐继续使用口服抗凝药物（OAC）：
*ESC 2024指南给予I类推荐，B级证据，明确指出：对于CHA₂DS₂-VASc评分≥2（男性）或≥3（女性）的患者，消融术后应长期维持抗凝治疗；
*ACC/AHA/ACCP/HRS 2023指南则列为IIa类推荐，B级证据，认为即使术后未见复发，高风险患者仍应继续抗凝治疗，以降低卒中风险，且此决策不应仅基于心律控制情况。
然而，这些指南推荐多依据观察性研究、注册数据库分析或专家共识。迄今为止，尚缺乏来自随机对照临床试验（RCT）的高质量证据，用于明确验证长期口服抗凝治疗在房颤导管消融术后所带来的真实临床获益，尤其是在卒中预防与大出血风险权衡方面仍存在知识空白。
对于消融后保持无心房心律失常复发的患者，继续抗凝治疗的需求可能会减少，从而可能降低与大出血相关的安全问题。ALONE-AF试验（房颤消融后一年抗凝治疗）旨在评估，对于消融后至少1年内无记录房颤复发的患者，停止口服抗凝药治疗是否能比继续直接口服抗凝药治疗导致更少的包括卒中、系统性栓塞和大出血在内的不良事件。
在房颤导管消融术后未记录心房心律失常复发、且具有至少1项非性别相关卒中风险因素（CHA₂DS₂-VASc评分≥1 [男] 或 ≥2 [女]）的患者中，停止口服抗凝药治疗是否相比继续口服抗凝药治疗能够带来更优的临床结局？
发现：在这项由韩国18家中心共同开展的前瞻性、多中心、随机对照试验中，共纳入840名符合条件的房颤患者。结果显示，停用抗凝药组在2年内主要复合终点（卒中、系统性栓塞和严重出血）发生率为0.3%，显著低于持续抗凝组的2.2%（P=0.02）。差异主要由严重出血事件的减少所驱动，而缺血性卒中的发生率在两组间无统计学显著差异。
对于房颤导管消融术后持续窦律、未见复发的患者，在密切心律监测的前提下停用口服抗凝药物，不会显著增加卒中或系统性栓塞风险，且能有效降低严重出血等并发症的发生率。
这是一项由研究者发起的、开放标签、多中心、优效性随机临床试验，在韩国18个中心进行。
年龄在19至80岁之间、有房颤病史并接受过房颤导管消融的患者符合入选条件。入组仅限于具有中度或高度血栓栓塞风险（定义为男性CHA₂DS₂-VASc评分≥1或女性≥2）且在消融后至少1年保持无心房心律失常复发的个体。CHA₂DS₂-VASc评分用于评估房颤患者的卒中风险（根据充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作、血管疾病、年龄65至74岁以及性别类别等因素计算分值）。
从消融到随机分组的时间没有上限。心房心律失常复发定义为消融后记录到的任何持续30秒或更长时间的AF、心房扑动或房性心动过速发作，通过至少2次24至72小时动态心电图（Holter）监测和心电图（ECG）监测进行评估。其中至少1次Holter监测和ECG监测必须在入组前2个月内进行。所有参与者在入组前均提供了书面知情同意书。
符合条件的参与者以1:1的比例随机分配到停止口服抗凝药治疗组或继续该治疗组（图1）。随机分组使用基于网络的置换区组法进行，每个参与点的区组大小为4和6。计算机生成的分配序列由不参与试验的外部程序员执行。医生或研究协调员通过基于网络的响应系统获取患者分配信息。
图 1. ALONE-AF 试验受试者流程图（ALONE-AF 房颤患者房颤消融后一年抗凝治疗）
a中至高卒中风险定义为男性 CHA₂DS₂-VASc 评分 ≥1，女性 ≥2。未收集有关筛选过程的数据。
c在停止治疗组中，有5人从未接受过房颤导管消融，2人年龄 >80岁，2人 CHA₂DS₂-VASc 评分为0。在继续治疗组中，有10人从未接受过房颤导管消融，7人年龄 >80岁。
d这些患者在（房颤）复发时被审查（Censored）。根据其血栓栓塞风险，停止治疗组中的患者重新开始抗凝治疗，而继续治疗组中的患者则继续抗凝治疗。
无口服抗凝药组的参与者停止治疗（干预组）。口服抗凝药组的患者继续接受直接口服抗凝药治疗（对照组）；他们接受阿哌沙班5 mg每日两次或利伐沙班20 mg每日一次。阿哌沙班的剂量在满足以下至少两项标准的患者中减少至2.5 mg每日两次：年龄≥80岁，体重≤60 kg，或血清肌酐≥1.5 mg/dL。对于肌酐清除率15-30 mL/min的患者（使用Cockcroft-Gault公式计算），利伐沙班的剂量减少至15 mg每日一次。禁止使用除口服抗凝药以外的抗血栓药物（例如阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛），除非有特定适应症（例如，有经皮冠状动脉介入治疗或急性冠脉综合征病史的患者）。
所有患者在每次随访时接受常规ECG监测，并至少每6个月进行一次24至72小时的Holter监测。当患者报告提示心律失常复发的症状时，建议进行额外的Holter监测、事件记录仪或可穿戴ECG设备监测。如果参与者在研究期间经历确认的心房心律失常复发或接受了重复房颤消融手术，他们在事件发生时被审查（censored），并根据其血栓栓塞风险重新开始抗凝治疗。
主要结局是2年时首次发生卒中、系统性栓塞和大出血的复合终点。卒中定义为由推测的脑血管原因引起的突发、局灶性神经功能缺损，持续超过24小时，且不能归因于其他可识别的原因（如肿瘤或癫痫）。系统性栓塞定义为突发的血管供血不足，伴有临床或影像学证据的动脉闭塞，发生在没有其他可能机制（如外伤、动脉粥样硬化或器械操作）的情况下。大出血使用国际血栓与止血学会（ISTH）的标准定义。
次要结局包括主要结局的各个组成部分、临床相关的非大出血（根据ISTH标准定义）、全因死亡率、心肌梗死、短暂性脑缺血发作和任何原因导致的住院结局事件的判定由一个独立的临床事件判定委员会执行，该委员会对治疗分配和研究的首要结局结果保持设盲。
在2020年7月28日至2023年3月9日期间，韩国18家医院随机分配了840名患者（图1）；平均年龄为64岁（SD，8岁），209名（24.9%）为女性，568名（67.6%）患有阵发性房颤。最终随访日期为2025年6月4日。患者的基线特征见表1。房颤导管消融至随机分组的平均时间为3.6年（SD，3年）。平均CHA₂DS₂-VASc评分为2.1（SD，1.0），平均HAS-BLED评分为1.8（SD，1.1）。在840名患者中，247名（29.4%）CHA₂DS₂-VASc评分<2，337名（40.1%）评分为2，166名（19.8%）评分为3，90名（10.7%）评分为4分或更高。
b此评分用于评估房颤患者的卒中风险（根据充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中或短暂性脑缺血发作、血管疾病、年龄65至74岁以及性别类别等因素计算分值）。评分范围0-9；分数越高表示卒中风险越大。
c此评分用于评估接受抗凝治疗的房颤患者的大出血风险（根据高血压、肾脏或肝脏疾病、卒中史、既往出血史、国际标准化比值不稳定、年龄>65岁以及药物或酒精使用等因素计算分值）。评分范围0-9；分数越高表示出血风险越大。
e使用Cockcroft-Gault公式评估。15健康成人认为约90至120 mL/min为合适范围。老年个体水平较低。
在排除存在方案偏离（从未接受房颤导管消融）的患者后，无口服抗凝药组412名患者中有360名（87.4%）接受了射频消融，口服抗凝药组413名患者中有352名（85.2%）接受了射频消融。其余患者接受了冷冻球囊消融。所有病例均进行了肺静脉隔离。
在无口服抗凝药组的417名患者中，12名（2.9%）继续接受口服抗凝药治疗，而口服抗凝药组的423名患者全部（100%）继续治疗。口服抗凝药组的423名患者中，330名（78.0%）处方阿哌沙班5 mg（最常见剂量），37名（8.7%）处方利伐沙班15 mg，31名（7.3%）处方利伐沙班20 mg。口服抗凝药组的423名患者中，362名（85.6%）处方常规剂量，61名（14.4%）处方减量剂量。在这61名接受减量口服抗凝药治疗的患者中，14名（23.0%）符合减量标准。抗血小板药物在无口服抗凝药组的417名患者中有36名（8.6%）使用，在口服抗凝药组的423名患者中有21名（5.0%）使用。
2年时，无口服抗凝药组的417名患者中有362名（86.8%）完成了随访，口服抗凝药组的423名患者中有383名（90.5%）完成了随访。无口服抗凝药组有40名患者（9.6%）出现心房心律失常复发，口服抗凝药组有37名患者（8.7%）复发；随机分组后至复发的中位时间为12个月（IQR，6.0-17.4个月）。
符合方案人群分析包括790名患者（无口服抗凝药组396名 vs 口服抗凝药组394名）。
在意向治疗人群中，停止抗凝药组的主要结局（卒中、系统性栓塞或大出血）发生率显著低于继续抗凝药组（停止组1例 [0.3%] vs 继续组8例 [2.2%]；绝对差值，-1.9个百分点 [95% CI, -3.5 至 -0.3]; P = .02）（图2）。该差异主要由大出血事件的减少驱动（停止组0例 vs 继续组5例 [1.4%]；绝对差值，-1.4个百分点 [95% CI, -2.6 至 -0.2]）。
次要结局见表2。停止抗凝药组发生1例缺血性卒中（0.3%），继续抗凝药组发生3例（0.8%）（绝对差值，-0.5个百分点 [95% CI, -1.6 至 0.6]）。停止抗凝药组无出血性卒中，继续抗凝药组发生2例（0.6%）。停止抗凝药组无系统性栓塞发生。临床相关的非大出血发生率在两组间无显著差异（停止组5例 [1.4%] vs 继续组7例 [1.9%]；绝对差值，-0.5个百分点 [95% CI, -2.4 至 1.4]）。停止抗凝药组发生2例短暂性脑缺血发作（0.6%），继续抗凝药组无发生。两组均无心肌梗死或全因死亡事件报告。任何原因导致的住院发生率在两组间相似（停止组30例 [8.3%] vs 继续组38例 [10.0%]；绝对差值，-1.7个百分点 [95% CI, -5.8 至 2.5]）。继续抗凝药组的5例大出血事件中，2例为颅内出血，2例为胃肠道出血，1例为其他部位出血；其中1例颅内出血导致永久性残疾。
a 百分比是基于意向性治疗（ITT）人群数据的Kaplan-Meier生存分析计算得出；因此，这些百分比可能并不反映分子与分母的实际比例。
b 使用对数秩检验（log-rank test）进行优效性检验，得出 P = .02。
c 对于所有次要结局，其95%置信区间（CI）未对多重比较进行校正；因此，据此得出的推论可能无法重复（即可能不可靠）。
图2.A 卒中、系统性栓塞和大出血复合事件的累积发生率（主要结局）
符合方案人群中主要结局、主要缺血性和出血性事件的结果总体上与在意向治疗人群中观察到的结果一致。对于主要结局，2年时的估计值在无口服抗凝药组为0.3%，在口服抗凝药组为2.3%（绝对差值，-2.0个百分点 [95% CI, -3.7 至 -0.3]；图3）。
口服抗凝药停药对主要结局的治疗效果在所有亚组中似乎是一致的。在调整了年龄和性别后，2年主要结局的调整后风险比为0.13（95% CI, 0.02-0.99），与未调整分析结果相似。
在这项针对房颤导管消融后至少1年无记录的心房心律失常复发且具有至少1项非性别相关卒中风险因素（CHA₂DS₂-VASc评分≥1）的患者进行的多中心随机临床试验中，与继续直接口服抗凝药治疗相比，停止口服抗凝药治疗显著降低了卒中、系统性栓塞和大出血复合结局的风险。这种风险降低主要是由停止抗凝药组大出血发生率较低所驱动，而缺血性卒中发生率在两组间没有显著差异。
当前的指南建议在房颤消融后继续口服抗凝药治疗，并未得到专门针对此问题的随机临床试验的支持。虽然观察性研究表明导管消融治疗房颤后卒中风险降低，但证据并不一致，且往往效力不足，无法确认消融本身是否能降低血栓栓塞事件。值得注意的是，CABANA（导管消融 vs 房颤抗心律失常药物疗法）试验未证明消融后卒中风险显著降低，这与一项系统评价和荟萃分析的结果一致，该分析比较了房颤消融和抗心律失常药物治疗，未能显示消融在预防卒中方面具有优越性。此外，美国一项大型观察性研究纳入了6866名接受房颤消融的患者，报告称CHA₂DS₂-VASc评分≥2的患者在停用抗凝药3个月后卒中风险增加。然而，Kanaoka等人的研究结果表明，接受房颤消融的患者可能比未接受抗凝治疗的更广泛房颤人群具有更低血栓栓塞风险，停药（即使CHA₂DS₂评分≥2）与更高的血栓栓塞风险无关，但与大出血风险降低相关。
鉴于来自随机临床试验的证据有限，临床均势（clinical equipoise）仍然存在，这证明需要进一步研究。OPTION（房颤消融后抗凝与左心耳封堵比较）试验纳入了具有中度至高卒中风险的患者，这些患者接受了房颤消融，结果表明左心耳封堵术后停用抗凝药减少了出血并发症，同时与继续口服抗凝药治疗相比保持了较低的卒中发生率。在本研究中，两组缺血性卒中的发生率都很低，这可能反映了消融后房颤负荷的降低。
值得注意的是，即使在本研究中的高风险患者（CHA₂DS₂-VASc评分≥4）中，停用抗凝药也未与卒中风险增加或主要复合结局风险增加相关。一致地，在NOAH-AFNET 6（非维生素K拮抗剂口服抗凝药用于房性高频事件患者）试验²⁶ 中（该试验纳入亚临床房颤患者，CHA₂DS₂-VASc评分中位数为4），与安慰剂相比，使用艾多沙班治疗在降低卒中方面未显示出益处，同时增加了出血风险，这表明在低房颤负荷的情况下卒中风险较低。
在房颤患者中，继续任何抗血栓治疗都使他们暴露于升高的出血风险，这在AVERROES（阿哌沙班 vs 乙酰水杨酸预防房颤患者卒中）试验中得到了证实，该试验报告阿哌沙班组年大出血发生率为1.4%，阿司匹林组为1.2%。在本研究中，不鼓励使用抗血小板药物，无口服抗凝药组中只有8.6%的患者接受了抗血小板药物，这可能有助于观察到的低出血事件发生率，且未伴随血栓栓塞风险的增加。
在考虑停用口服抗凝药治疗时，结合定期心律监测以检测房颤复发很重要，因为消融后房颤负荷与症状之间相关性差。在试验环境中，连续侵入性监测仍然是消融后监测的金标准，尽管使用动态心电图设备进行长时间的间歇性监测是一种实用的替代方案。然而，在临床实践中常规实施此类监测受到成本和侵入性的限制。在本研究中，每6个月进行1至3天的Holter监测，并辅以症状驱动的评估，在随机分组后中位1年时间点识别出约10%参与者出现房颤复发，从而恢复了抗凝治疗。尽管本试验中使用的监测策略相对于连续监测或更长时间的动态心电图监测可能低估了房颤复发率，但这些发现表明，在反映常规临床实践实际限制的情况下，停用口服抗凝药治疗可能是可考虑的。
这项韩国多中心、前瞻性、随机对照研究（ALONE-AF试验）纳入840名房颤消融术后至少1年未出现心律失常复发、且具有中高卒中风险（CHA₂DS₂-VASc评分≥1/2）的患者，比较停用口服抗凝药（OAC）与继续使用直接口服抗凝药（DOAC）的临床结局。在2年随访中，大多数试验组患者（约95%）确实停用了口服抗凝药物，少数人因心律失常复发或短暂缺血事件重新启用抗凝治疗，停药组的卒中、全身性栓塞和严重出血复合事件发生率为0.3%，显著低于持续抗凝组的2.2%（P=0.02），主要受益来自严重出血减少（0% vs 1.4%），而缺血性卒中率无显著差异。
研究结论指出：在房颤消融术后无复发的患者中，停用口服抗凝药可在不增加缺血风险的前提下，显著降低严重出血等不良事件的总体发生率，具有更优的净临床获益。
在患者完成房颤导管消融手术后，若经过至少1年随访未发现房颤或其他心房性心律失常复发（如房扑、房速），且患者心律长期保持正常（窦性心律）稳定的情况下，医生可考虑停止继续服用口服抗凝药物。
ALONE-AF 提供了首个高质量RCT证据，为房颤术后抗凝策略的优化提供了重要依据，或将推动未来指南在特定人群中重新评估长期抗凝的必要性。
ALONE-AF 试验的结果确实对“左心耳封堵术”（LAAO） 的适应证提出了挑战：对于房颤消融成功且稳定窦律 ≥1年的人群，直接停抗凝可能是更安全、经济、低侵袭的选择，因此在这类患者中实施“左心耳封堵术”（LAAO）的必要性将显著下降，提示未来LAAO更需精准聚焦在真正不能抗凝的人群。
参考文献：Kim D, Shim J, Choi EK, et al. Long-Term Anticoagulation Discontinuation After Catheter Ablation for Atrial Fibrillation: The ALONE-AF Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online August 31, 2025. doi:10.1001/jama.2025.14679
整理 ：倪薇
编校 ：王明谨
审核 ：赵司煜
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