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本期我们介绍IgG4相关性疾病（IgG4-RD），主要参考文献如下
几乎可累及所有器官，受累器官常表现为局灶性肿块/弥漫性肿大，但一般无发热
注1：胆系病变合并胰腺病变，或者单纯双侧颌下腺受累，高度提示IgG4-RD
注2：其它少见临床表现如垂体、皮肤、心脏受累等详见《IgG4相关性疾病诊疗规范》
实验室检查
血清IgG4升高具有提示作用，但无法确诊。约30%的IgG4-RD患者血清IgG4正常，许多疾病也可能出现极高水平的血清IgG4
其他常见阳性发现包括血清IgG、总IgE、血沉及CRP升高，RF、ANA阳性，补体下降等
影像学
同样可以提示但不能确诊，更多影像学改变可参考以下综述
2024_Lancet Rheumatol_IgG4RD
典型表现包括席纹状纤维化、闭塞性静脉炎及IgG4 浆细胞浸润等。注意淋巴结活检常缺乏纤维化及静脉炎，且多种疾病会导致淋巴结IgG4 浆细胞增多，故缺乏特异性，但可用于排除淋巴瘤、结节病等其他疾病
注1：席纹状纤维化是指梭形细胞、炎性细胞和细胶原纤维排列形成席纹状或漩涡状
注2：闭塞性静脉炎是指纤维静脉闭塞伴炎性细胞浸润（箭头所示）
约7-24.6% IgG4-RD患者有肾脏病变，临床可表现为尿检异常、肾功能减退及肾脏肿块/弥漫肿大，也可累及肾盂。典型肾脏病理为富含浆细胞的小管间质肾炎（伴或不伴席纹状纤维化），其次为膜性肾病，也可两者并存
常用日本制定的综合诊断标准（2020更新版）和ACR-EULAR标准（2019），ACR-EULAR标准较为复杂，详见《IgG4相关性疾病诊疗规范》
注1: 若根据本标准不能确诊IgG4⁃RD，亦可结合脏器特异性诊断标准
注2: IgG4⁃RD必须与肿瘤及类似良性疾病相鉴别（如干燥综合征、原发性硬化性胆管炎、多中心Castleman病、继发性腹膜后纤维化、韦格纳肉芽肿、结节病、 变应性肉芽肿性多血管炎）。高热、CRP/中性粒细胞明显升高者应除外感染、炎症相关疾病
注3: IgG4阳性细胞的数量通常在切除器官或部分剜除组织中比针吸或内镜活检获得的组织更多。因此，在评估时不应过于拘泥于细胞数量，而应进行准确全面的判断。病理诊断中(1) (3)仅适用于IgG4和/或IgG染色不佳者
注4: 不提倡激素试验性治疗。若患者使用中高剂量激素治疗反应不佳，建议重新考虑诊断
IgG4相关肾脏病诊断标准
注1: 临床和组织学上，应考虑排除以下疾病：ANCA相关性血管炎、多中心Castleman病、淋巴瘤以及髓外浆细胞瘤
注2: 影像学上，应考虑排除以下疾病：淋巴瘤、泌尿道癌、肾梗死和肾盂肾炎（较少见的还包括肉芽肿性多血管炎、结节病及转移性癌）
是否治疗：有症状或无症状但有内脏病变处于发展阶段时均需治疗，少数无症状、非进展性、局限性疾病（如无症状性淋巴结病或轻度浅表腺体肿大）可随访
单药：糖皮质激素为一线治疗，常用起始剂量为泼尼松30-40mg/d(0.6mg/kg/d)，2~4周病情获得有效控制后，激素可规律减量。也有单独使用RTX诱导的报道[2015_ARD]
联用：病情较重（如存在≥3个器官病变或血清IgG4超过正常上限5倍)或激素不良反应明显者可联合免疫抑制剂，RTX证据较强，其它包括MMF、AZA、CTX、来氟米特及CNI等
IgG4相关性肾脏病：一般对激素反应良好，包括IgG4相关性MN，必要时也可联合RTX、MMF等其它免疫抑制剂。注意即使活检显示严重纤维化，由于病变可能呈斑片状分布，仍有治疗反应可能
新型药物：最新研究发现，早期联用伊奈利珠单抗（CD19单抗）能够减少疾病复发风险达87%[2024_NEJM]，目前FDA已批准其用于IgG4-RD的治疗。其他药物如B细胞活化因子抑制剂、CTLA-4拮抗剂等尚需进一步临床验证
是否使用及最佳方案仍有争议。对于高复发风险者，亚洲多采用低剂量激素维持治疗，最长持续3年。也可采用免疫抑制剂（如RTX、MMF及AZA等）
IgG4-RD容易复发，激素诱导缓解后停药期复发可再用激素治疗，并考虑在维持期加用免疫抑制剂。减停期或之后复发，应及时加用免疫抑制剂以减少激素副作用
血清IgG4是预后及治疗反应评估的重要指标，此外更重要的是受累器官的综合评估，可参考IgG4⁃RD治疗反应指数（详见《IgG4相关性疾病诊疗规范》），注意长期纤维化病变可能在激素治疗后无明显改善
药物无法迅速缓解的紧急情况应予外科/介入干预，部分不可逆慢性病变也可考虑
参考文献：
https://pubmed.ncbi.nlm./
https://www.cnki.net/
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