病例简介

一名55岁男性患者因过去1天呼吸困难被收入重症监护室（ICU）。其脉搏率为104次/分，血压为80/40 mmHg，呼吸频率为32次/分。其四肢湿冷。床旁超声心动图在评估该患者休克状态中的作用是什么？

无创性超声心动图即时监测在ICU中的应用日益增多。这具有易于快速获取、可重复性以及避免转运不稳定患者的优势。

重症医师应熟悉基础超声心动图，并将其作为血流动力学不稳定患者循环快速评估的基本筛查工具，作为临床检查的延伸。详细检查应由接受过超声心动图高级培训的重症医师进行。然而，在解释所提供的数据时应谨慎，患者管理应在临床背景下个体化。

第一步：紧急评估与复苏

在复苏工作进行的同时，床旁超声心动图的快速评估可以指导临床医生合理使用液体复苏、正性肌力药物和血管升压药物。这可以重复进行以评估对治疗的反应。

使用床旁超声心动图，可以评估以下内容：
· 左心室（LV）功能
· 右心室（RV）功能
· 心包积液和心脏压塞的存在
· 前负荷评估和液体反应性
· 瓣膜病变

第二步：理解ICU床旁超声的局限性

· ICU超声检查往往不同

  • 患者常处于仰卧位、机械通气、意识不清状态，导致超声窗口受限

· 其他设备可能影响检查

  • 情况可能动态变化，同时进行复苏

· 可能需要重复检查以确定治疗效果

第三步：熟悉床旁超声的实践方面

四个基本切面：(a) 胸骨旁长轴，(b) 胸骨旁短轴，(c) 心尖四腔心，和 (d) 剑突下

· 四个基本切面

  1. 胸骨旁长轴——此切面在第三肋间获得，探头指向右肩

  2. 胸骨旁短轴（乳头肌水平、二尖瓣水平、主动脉水平和心尖水平）——从胸骨旁长轴切面顺时针旋转探头90度，使探头标记指向左肩（2点钟位置）。此切面根据心脏横截面的区域再次分为四个部分，通过向上倾斜探头获得

  3. 心尖切面——四腔心、五腔心和两腔心切面

四腔心切面——超声探头放置在第五或第六肋间锁骨中线（即心脏心尖最大搏动点），标记指向左肩

五腔心切面——从心尖四腔心切面，探头稍向患者左侧倾斜，以显示左心室流出道（主动脉射血腔）

两腔心切面——从心尖四腔心位置逆时针旋转探头约90度

  1. 剑突下切面

剑突下切面——探头置于剑突下，标记指向左肩（3点钟位置）

· 这在胸骨旁长轴、短轴和心尖切面中观察最佳

· 聚焦左侧心脏检查
– 腔室大小——小、正常或扩张
– 收缩性——正常、减低或高动力

  • 左室壁厚度
    – 主动脉瓣外观、二尖瓣外观
    – 节段性室壁运动异常

· 大小和壁厚

– 在胸骨旁长轴通过二尖瓣叶垂直于左心室进行M型测量，可合理估计左心室收缩和舒张直径以及室间隔和左心室后壁厚度

· 左心房和主动脉根部

– 在主动脉瓣水平通过M型测量。这将估计左心房（LA）大小和主动脉根部

· 左心室壁厚度

– 显著左心室肥厚（LVH）的存在提示可能的舒张功能障碍

– 收缩期壁增厚是节段性室壁运动缺陷的指南

· 收缩性

左心室不仅在径向收缩，还有长度缩短和环向运动。心内膜向内运动和心肌增厚常用于评估收缩性和收缩功能

· 目测法

在二维超声上，主观的’目测’评估经常使用，特别是在紧急情况下。这是评估左心室收缩功能最常见的方法。观察多个切面以得出可靠结论是有用的。通过不同公式正式估算射血分数耗时且需要良好的超声窗口和一些经验

· 目测评估时的辅助因素

· 心内膜向内运动

· 心肌增厚

· 二尖瓣环纵向运动

· 心室几何形态

· 节段性室壁运动异常

  1. 运动减低——心脏肌肉区域收缩减少

  2. 运动消失——肌肉区域完全不收缩

  3. 运动过度——剧烈收缩

  4. 反常运动——当其余心肌收缩时肌肉区域凸出

· 目测后，初步反应是左心室功能良好、中等或差

  • 然而，大多数超声心动图医师能够通过目测估算射血分数数值

  • 评估左心室收缩功能的客观方法是通过缩短分数、Simpson法、三维超声心动图和dp/dt

  • 自发性超声对比（心室内类似烟雾的旋转运动）的存在是血流状态差的指标

Simpson法

也称为Simpson圆盘求和法，它涉及稳态自由精度。左心室四腔心和两腔心收缩期和舒张期图像。沿心肌内边界手动描记图像。描记的区域被分成20个等圆盘，从而帮助我们获得心室收缩期和舒张期的值

左心室射血分数计算如下：

第五步：评估瓣膜

  • 在血流动力学不稳定的患者中，仅对瓣膜外观进行粗略评估即可满足需要

第六步：评估右心室

由于右心室的’U’形，这可能具有挑战性。整体评估即足够

· 右心室大小——小、正常或扩张

· 右心室收缩性——减低、正常或高动力

· 右心室压力升高

· 三尖瓣外观

· 右心室大小和收缩性

ICU床边心超实战教程

  • 大小

  • 主观评估：在心尖四腔心切面中，右心室心尖应低于左心室心尖

  • 客观上，在心尖四腔心切面中估计右心室-左心室面积比。正常：<0.6；轻中度扩张：0.6–1.0；重度扩张：>1.0

– 收缩性

· 三尖瓣环收缩期峰值位移在心尖四腔心通过M型在三尖瓣环计算，是右心室收缩性的良好估计（正常：>20 mm）

· 右心室压力增加

· 扩张的右心房（RA）和右心室

· 高动力右心室收缩

· 奇异间隔运动（间隔向左心室凸出）

· 右心室压力显著升高的病理征象：

· 收缩期间隔变平——压力超负荷

· 舒张期间隔变平——容量超负荷

  • 固定间隔变平（向左凸出，D形左心室）——压力和容量均超负荷

· 三尖瓣

– 在紧急情况下，彩色多普勒外观评估反流即足够

– 在存在三尖瓣反流的情况下，可以使用连续波多普勒估计肺动脉峰值压力

– （其中V是反流血流速度）等于肺动脉收缩压

第七步：评估血管内容量（前负荷）

  • 估计前负荷时必须小心，因为各种病理生理状态、机械通气和患者位置可能改变其估计

  • 要评估前负荷，检查下腔静脉、右心房、右心室和左心室

· 下腔静脉（IVC）

– 下腔静脉通过剑突下途径观察最佳。在剑突下切面使用M型垂直于下腔静脉测量，观察自主呼吸患者吸气和呼气时的直径和塌陷性

  • 此方法不适用于机械通气患者。在正压通气中，下腔静脉大小和呼吸反应与右心房压相关性差

  • 然而，下腔静脉大小超过12 mm仍预测右心房压约为10 mmHg

  • 大的下腔静脉不一定意味着右心房压升高。然而，如果下腔静脉塌陷性超过35%，则可给予小剂量液体直至塌陷减少

· 右心房

– 扩张的右心房伴持续向左间隔凸出提示右心房压升高

– 扩张的左心房伴持续向右间隔凸出提示左心房压（LAP）升高

· 左心室

– 收缩期左心室直径减小或消失提示容量不足

– 左心室间隔和后壁’亲吻’高度提示显著容量不足

左心室流出道速度时间积分（LVOT-VTI）

速度时间积分（VTI）——通过多普勒超声测量的假想血柱’长度’。假设整个心脏血流正常，无瓣膜血流异常或分流，跨瓣血流可用于计算心输出量（CO）

·

VTI- VTI的变异性或变化已知对液体反应性高度敏感

液体反应性定义为液体挑战后每搏量（SV）增加15%或更多

  • LVOT-VTI在液体反应性背景下已被研究，并显示是SV增加的可靠指标。这种液体反应性可以通过被动抬腿或头低脚高位液体反应性测量。对于被动抬腿作为液体反应性测试，SV增加12%可作为临界值，敏感性为87.5%，特异性为95%

第八步：评估心包

  • 经胸超声对诊断心包积液和心脏压塞高度特异，但对诊断心包增厚和缩窄性心包炎敏感性差

  • 心包空间在胸骨旁长轴和剑突下切面中观察最佳

  • 分离心包和心外膜的无回声空间提示心包积液

  • 积液大小可通过测量舒张期最大无回声空间来评估

· 心脏压塞征象

– 右心房——收缩早期塌陷

– 右心室——舒张早期塌陷

– 下腔静脉直径和塌陷性——扩张和/或固定

第九步：舒张功能障碍评估

  • 重症医师常遇到病因不明的双侧肺浸润患者，并认识到正常收缩功能不能排除心源性肺水肿

  • 评估左心室舒张功能和左心房压的能力提供实时信息，对管理有直接影响

  • 自主呼吸试验期间左心房压新升高提示试验相关的负荷失败，可能促使重症医师专注于心率控制、前负荷减少和后负荷减少

  • 重症医师可能选择将舒张功能障碍和左心房压升高的患者拔管至无创正压通气，以减少拔管后立即发生的前负荷损失和后负荷减少

计算舒张功能的最佳方法是使用二尖瓣流入多普勒

二尖瓣流入多普勒

  • 二尖瓣流入信号可视化充盈的各个阶段，并显示每个阶段在充盈中的贡献。由于二尖瓣流入反映心房和心室之间的压力差，任何舒张压异常（如存在舒张功能障碍）都会影响多普勒流入信号的速度和形状。具体来说，舒张功能障碍改变了早期和晚期充盈（E波和A波）之间的关系、早期舒张期血流速度下降的速度（E波减速时间=DT），以及心室松弛后心室充盈开始所需的时间（等容舒张时间长度=IVRT）
正常舒张功能
  • 当左心房排空主要发生在被动充盈阶段时，E波较高，表示心房收缩的A波较小。E/A比值约为1:2

I期舒张功能障碍

心室松弛减慢。因此，左心房无法在快速充盈阶段排空，结果E波较小，心房收缩导致跨二尖瓣血流更多，产生更高的A波

II期舒张功能障碍（假性正常化）

进行性舒张功能障碍导致左心房压升高。这增加了左心房和左心室之间的压力梯度，将导致早期充盈心室

舒张期——这将产生类似正常舒张功能的波形。然而，可以使用Valsalva动作或通过进行二尖瓣环组织多普勒成像来区分

III期舒张功能障碍或限制性模式

随着舒张功能障碍恶化，左心房和左心室之间的压力梯度将进一步增加，从而产生非常高的E波和小的或有时难以看到的A波

新进展

肾阻力指数（RRI）

  • 肾动脉血流发生在收缩期和舒张期。在休克等病理状态下，肾动脉血流减少并在舒张期甚至逆转，从而引起RRI增加

  • RRI是一种实时床边易于进行的动态成像技术，用于在ICU床边重复评估肾循环。它有助于检测内脏隐匿性低灌注，即使在血流动力学稳定的患者中也是如此，从而在宏观循环参数（如平均动脉压、心输出量和外周血管阻力）变化之前预测低灌注

  • 它测量为（收缩期峰值速度–舒张末期速度）/收缩期峰值速度

· 正常值——0.5–0.7

  • RRI可能有助于早期预测AKI，从而帮助区分短暂性与永久性AKI。移植肾中RRI升高可能提示早期排斥反应

静脉淤血超声评分（VExUS）

静脉淤血超声评分（VExUS）是一个四步方案，不仅评估下腔静脉淤血的存在，还评估三个目标器官的淤血严重程度：肝脏、肠道和肾脏。阳性VExUS评分可能提示保守液体管理或导致使用利尿剂和血管升压药

目标导向性超声心动图是一种简单标准化的方法，使重症医师能够快速评估心功能并明确休克类型，但需要培训和练习。重症医师必须充分理解进行基础超声心动图时所做的假设的局限性。必须强调，需要频繁的超声心动图检查来评估治疗干预的效果，并应遵循系统全面的方案