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*仅供医学专业人士阅读参考

撰文：张泰胜

社区获得性肺炎（CAP）是导致患者发病率和死亡率上升的关键因素，对临床实践和经济负担造成了显著影响。尽管多种微生物与该疾病的发生有关联，但不同国家间关于病原体分布的统计数据存在差异。地理区域、年龄以及研究周期等变量对成年人CAP的发病率具有显著影响^[1]。

目前常见的致病微生物主要包括肺炎链球菌、非典型病原体如肺炎支原体和肺炎衣原体，以及金黄色葡萄球菌和某些革兰氏阴性杆菌。但对于严重菌群感染的CAP，在临床中也增加对CAP诊治的复杂性^[2]。近期笔者就收治遇到一名治疗棘手的CAP患者。

个人信息：女性，65岁。

主诉：口干、多饮10年，发热伴咳嗽3天。

现病史：患者确诊2型糖尿病10年，平素未规范控制血糖，未定期监测血糖，血糖控制不详。3天前出现发热，体温最高39.0℃，伴随有咳嗽，痰难以咳出。为求进一步诊治就诊。

既往无特殊病史。

体格检查：R 25次/分，T 39.1℃，急性病容，呼吸稍急促，体型偏瘦。双肺可闻及湿性啰音。

辅助检查（图1-3）：

图1 患者血糖控制欠佳，存在电解质紊乱（纠正后患者血清钠：135mmol/L，考虑假性低钠^[3]）

图2 患者血象及感染指标升高，但降钙素原仅轻微升高（患者甲流阳性）

完善胸部CT提示：

图3 胸部CT提示肺部感染

鉴于患者糖尿病控制效果不佳，血糖水平波动较大，高血糖状况可能引发免疫功能下降，故采用胰岛素作为血糖控制的首选治疗策略^[3]。同时选择奥司他韦胶囊联合左氧氟沙星注射液继续抗感染、抗病毒治疗。

在完成痰培养和血培养检测后，患者在等待检测结果期间持续出现发热症状，体温波动于38.5至40℃之间。尽管对呼吸道病毒抗体进行了复查，结果显示甲型流感病毒（甲流）呈阴性，但患者的临床症状并未见显著缓解，复查胸部CT示患者感染加重（图4）。

图4 患者胸部CT感染症状加重，抗感染治疗效果欠佳（大叶性肺炎）

与此同时，痰培养结果回报提示诺卡菌可能性大（图5），遂更换抗生素治疗方案，患者病情随后出现显著改善。鉴于此，建议患者进行胸部CT复查以评估治疗效果，然而患者及其家属基于个人原因，拒绝了后续的检查。

图5 结果回报提示诺卡菌可能性大

A：在我国CAP的病原体中，肺炎支原体和肺炎链球菌占据主要地位。除此之外，流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌以及金黄色葡萄球菌也是常见的致病因素。相对而言，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的检出率较低^[5]。

A：目前核心特征表现为：我国肺炎链球菌对口服青霉素、大环内酯类抗生素的耐药率显著升高；部分研究亦揭示了肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率同样较高。此外，社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）以及耐药铜绿假单胞菌和不动杆菌的出现相对较少^[6]。随着对抗生素的需求日益增长，四环素类和一些β-内酰胺类药物的敏感性降低，耐药性也随之增加^[7]。其中引起抗生素耐药的高危因素有^[8-10]：吸烟、存在免疫功能低下（如血糖控制不佳的糖尿病、HIV等）、不合理的抗生素使用。

A：诺卡氏菌属隶属于放线菌科。该科内其他知名的病原菌属包括分枝杆菌属和科里纳菌属。诺卡氏菌属最初由Trevisan于1889年描述，而关于诺卡氏菌属与临床相关性的文献报告则始于20世纪初期^[11]。该菌种为需氧性微生物，其感染多见于免疫系统功能受损的个体，如糖尿病患者以及那些患有获得性或先天性免疫缺陷的人群^[12]。

诺卡菌广泛分布于空气、土壤、海水、腐败的植物和家畜中。携带诺卡菌的尘埃或污染食物可通过呼吸道、消化道或皮肤伤口侵入人体。诺卡菌肺炎的常见危险因素包括工作环境暴露、自身免疫性疾病、实质性器官移植后免疫抑制剂的使用、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的合并症以及肺部潜在性疾病等，这些因素均可导致宿主免疫功能的损害^[13]。该病例中，患者初始时患有社区获得性肺炎，并伴有糖尿病。这些基础疾病对诺卡菌感染后的病情恶化具有促进作用。

Q

抗诺卡菌使用何种抗生素？

A：在当前流行的多种感染病例中，肺部作为感染部位具有较高的发生率^[14]。诺卡菌的治疗首选磺胺类抗生素（广谱抗生素），对G 及G^–具有抗菌效果。本类药物可分为^[15]：

尽管磺胺类抗生素为首选治疗方案，但其疗程较长，通常需持续6个月至1年。在药物治疗过程中，亦应重视全身支持性治疗的重要性。对于对磺胺类药物存在过敏反应的患者，可考虑使用链霉素、氯霉素、阿米卡星等替代药物，然而必须密切监测潜在的药物不良反应^[16]。

A：（1）放线菌肺病：该病症通常在宿主免疫防御功能减弱或伴有细菌感染的情况下发生，表现为肺部的慢性化脓性及肉芽肿性炎症，并可能波及胸壁形成窦道。诊断该病的关键在于在病灶、窦道壁及脓液引流物中检出“硫磺颗粒”，这些颗粒是由菌丝体构成的微小黄色斑块。

在病理组织学上，疾病早期呈现为急性支气管肺炎并伴有脓肿形成，随后往往进展为纤维化，并常伴有局部小叶间隔及胸膜的增厚。通过特殊染色技术，如Gram染色可呈阳性反应，而弱抗酸染色则为阴性，此鉴别特征有助于区分不同病原体引起的病变。

（2）肺结核病：诺卡菌性肺炎与肺结核在临床表现上存在诸多相似之处，包括但不限于乏力、发热、精神萎靡、多汗、贫血、咳嗽，甚至咯血等症状。两者对常规抗生素的反应均不理想，且发热消退缓慢，治疗周期较长。然而，诺卡菌性肺炎对肺结核的抗结核治疗完全无效。

肺结核的病理变化主要表现为渗出性、增生性和坏死性病变。结核病的进展受到结核分枝杆菌毒力、感染菌量以及宿主免疫状态等多种因素的共同影响。在诊断肺结核方面，抗酸染色是一种广泛采用的特殊染色技术。分子病理检测技术因其在诊断肺结核方面的高敏感性和特异性，已成为鉴别诺卡菌性肺炎与肺结核的重要手段。

A：在本病例中，患者在接受经验性抗生素治疗后，其病情未能得到显著改善，反而出现进一步恶化的趋势。

肺诺卡菌病是一种罕见疾病，当免疫缺陷患者出现肺部病变时，需警惕此病的可能性。即使对于免疫功能正常的患者，亦应将其纳入考虑范围，特别是那些患有慢性阻塞性肺疾病等基础肺部疾病的患者，更应提高对此病的警觉性。由于对该病认识的不足，加之其临床表现缺乏特异性，影像学表现的多样性，以及多种抗菌药物对该病原菌的敏感性，这严重影响了临床医生对该病的诊断准确性。

对于那些治疗效果不佳，疑似结核、真菌感染的患者，应考虑肺诺卡菌病的可能性，应进行血、痰培养，并尽可能通过胸腔穿刺、支气管镜、肺穿刺活检等手段获取病原学及病理学证据^[17]。

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