后踝骨折
1、骨折形态：侧位摄片无法充分评估后踝骨折块大小及是否累及关节。患肢外旋 30° 侧位透视下，X 线与骨折线相切，便于观察骨折情况 。再结合踝穴正位 X 线影像，可指引拉力螺钉置入的方向。
2、可能可以通过探查内外踝骨折来进行处理。
3、取后外侧或后内侧入路行直接复位内固定 (图1)。
图1 后侧抗滑钢板。患者为侧卧位，取后外侧入路对较大的后踝骨折块复位，然后用 1/3 管型钢板 (制成钩钢板) 及 3.5mm 螺钉固定。从同一切口对腓骨进行复位固定。或者取胫后肌腱前方的后内侧入路，该入路可直接暴露骨折 (见图)，但不是螺钉垂直置入的理想入路。Chaput 骨折块通过一单独的前外侧切口，用 1/4 管型钢板及 2.7mm 螺钉进行固定。
4、后外侧入路
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后外侧入路可直接暴露胫骨后侧皮质表面，但暴露踝关节有限。经后外侧入路，可以从下胫腓联合后韧带上方外侧沿其后内侧缘显露骨折线。骨折线的外侧部分常被下胫腓后韧带覆盖，除非骨折线超过该韧带之上方，否则不易显露。
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术前 CT 扫描有助于发现骨折块之间的小碎块及关节面压缩情况，这些都会阻碍后踝骨折的复位。
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术中摄片将患肢外旋，且摄片方向与骨折面 相切可获得较理想的图像。通过 CT 扫描轴位图像可更精确地观察骨折面的方向。
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患者取侧卧位或俯卧位。
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皮肤切口沿腓骨肌腱后缘。
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在腓骨肌腱后内侧进行剥离，可以向远端暴露后踝。
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在胖骨肌腱前内侧分离暴露腓骨内缘。注意避免损伤横行的下胫腓联合后韧带。牵开𧿹长屈肌腱，注意保护在𧿹长屈肌深部沿骨间膜走行腓动脉。也可以通过𧿹长屈肌腱与腓骨肌腱之间的间隙暴露腓骨后缘。这在患者取俯卧位时较易进行。
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为了减少剥离，有时可通过内踝骨折 (如果存在) 或腓骨骨折 (复位前) 暴露并复位一部分后踝骨折块。
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用 1/3 管型钢板或更小的抗滑钢板与拉力螺钉通常可为此骨折提供满意的固定。有时对于后踝小骨折块，可考虑用 2.4mm 和 2.0mm 直或 T 形小型钢板提供有效的支撑。复位钳对于关节面的解剖复位必不可少 (图 2)。
图2 如果间接复位关节面不能达到解剖复位，应使用复位钳帮助复位，其一端通过前方一小切口放入，另一端直接放置于 Volkmann 骨折块上 (右上图)。
5、后内侧入路
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如果患者髋部充分外旋以保证暴露和复位，患者可取仰卧或俯卧位。若取仰卧位时，患肢摆成 “4” 字位。
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可直接暴露骨折线。
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与后外侧入路相比，此入路显露不了腓骨。
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有几个显露间隙可用以暴露后踝：胫后肌腱后侧和趾长屈肌腱前侧、胫后肌腱和趾长屈肌腱后侧，胫后血管神经束前侧或 PT/FDL 和血管神经束后外侧，并将 FHL 牵向外侧。一般，于这个暴露：PT/FDL 后侧，将 FHL 牵向后侧并将胫后血管神经束牵向外侧。少数情况，同时需要后外侧和后内侧入路 (图3-4)。
图3 患侧 X 线和 CT 扫描显示一例复杂的三踝骨折和多块粉碎后踝。同时经后内侧和后外侧入路充分暴露利于复位和固定。
图4 术后影像显示精确复位和骨折块特异的固定方式，通过后内侧和后外侧入路实现。一个单独的小的前内侧入路用于复位内踝骨折。
6、间接复位
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在三踝骨折中，用螺钉间接复位固定后踝骨折是一个不错的选择，因为这允许患者仰卧位完成整个手术过程。
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通过间接或经皮方法来复位后踝骨折块，缺点是复位透视受干扰，固定欠牢靠。
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肩关节钩或大号点式复位钳 (Weber 钳) 对经皮操作复位后踝骨折块很有用 (图5)。腓骨解剖复位后，通常后踝骨折也会获得间接复位。
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但腓骨板固定会使关节面和后踝骨折线的 X 线影像显示不清。在后踝骨折复位前，将腓骨复位后用克氏针或拉力螺钉做临时固定。当透视确定关节面复位后，再将腓骨行最终的牢固固定。
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仔细观察前后位及侧位 X 线影像，如发现内侧 (和后侧) 双密度影，通常提示存在后内侧骨折块。可考虑做 CT 检查进一步评估 (图6)。
图5 在此三踝骨折病例中，开始对腓骨骨折进行解剖复位后，后踝骨折已基本获得解剖复位。注意如果腓骨板向远端再延长，则会使后踝骨折的 X 线影像显示不清。在透视下用肩关节钩复位 Volkmamn 骨折块使其尽可能向远端 (左下图)。用自前向后的空心拉力螺钉固定后踝骨折。下胫腓联合复位后用经联合 4.0mm 皮质螺钉进行固定。
图6 CT 检查进一步评估后内侧骨折块。