微精选

• 从另一个学习思路来学习一下结节病，来看一下国内外经典专著对同一个疾病的不同论述方式和论述角度

• 结节病（sarcoidosis)是一种病因不明、多系统受累的以非干酪样坏死性肉芽肿性病变为病理特征的疾病，主要表现为两肺门淋巴结肿大、肺部浸润、眼部和皮肤病变，肝、脾、淋巴结、唾液腺、心脏、神经系统、肌肉和骨骼等器官也可以累及,肺和淋巴系统最常受累

• 结节病由英国医生utchison于1877年首先报道，曾一度被称为Mortimer病、Boeck病、Schaumann病、鲍氏肉芽肿病、类肉瘤病及良性淋巴肉芽肿病等

• 至19世纪末,挪威皮肤科医生CaeserBoeck描述了一例多发良性的肉瘤样皮损，并第一次提出“Sarkoid”这个词,也是第一次从病理的角度描述了结节病的肉芽肿性改变。随后一系列累及肺部、巩膜、骨、淋巴结、脾和鼻黏膜的相关病例被报道，提示这是个多系统累及的疾病。直至1940年，结节病这一病名方被广泛采用

【流行病学】

• 结节病发病呈世界性分布，欧美发病率较高，寒冷地区多于热带地区，最高发病率见于北欧国家和非裔美国人，特别是瑞典，其发病率高达（55~64）/10万人，北欧的发病率为（18~20）/10万人，美国的发病率为（11~40）/10万人，亚洲和非洲的发病率较低，日本的发病率最低

• 就人种而论，黑色人种的发病率最高，白色人种次之，黄色人种较低

• 女性患病率略高于男性，好发年龄50岁以下，高峰年龄为20~40岁。

【发病机制】（节选）

• 结节病的病因和发病机制尚不清楚，与感染、免疫、遗传易感性和环境因素有关

• 结节病病人外周血中存在免疫复合物及免疫球蛋白增高。同时对结核菌素不产生反应，因此，多数人认为细胞免疫和体液免疫功能紊乱是结节病的重要发病机制

• 细胞免疫方面研究发现，病人外周血中的 T 细胞总数降低，对外来抗原刺激性下降。抑制性 T 细胞（CD8+）数量增加，而辅助性 T 细 胞（CD4+）数量降低，出现外周血中CD4/CD8比值降低的现象。结节病病人体内存在外周减弱而肺内增强的细胞反应。不同组织的细胞学研究都证实了结节病受累器官存在大量聚集的 T 细胞

• 正常肺泡的大部分细胞是巨噬细胞，只有不足10%是淋巴细胞，这些细胞处于静止状态，在某种(某些)致结节病抗原的刺激下，肺泡内巨噬细胞被激活

• 被激活的巨噬细胞释放多种因子，如IL-1，IL-1是一种很强的淋巴因子，可促使CD4+辅助 T 细胞向病变活动部位移行，并促使其增生和分裂

• CD4+辅助 T 细胞分泌细胞因子，包括IL-2、单核细胞趋化因子（MCF）、单核细胞移行抑制因子（MIF）等，趋化并聚集其他炎症细胞，形成了结节病早期以 T 细胞、单核细胞和巨噬细胞等炎性细胞或免疫效应细胞浸润为主的肺泡炎

• IL-1亦可使 T 细胞表面的IL-2受体暴露，并促使 T 细胞释放IL-2，IL-2则刺激B细胞，以多克隆的形式产生免疫球蛋白，临床上可见高γ-球蛋白血症。结节病中免疫反应的产生伴随着原始 T 细胞向Th1 型细胞极化的过程，随着细胞的募集、增殖和分化等一系列行为的产生，病变继续进展，肺泡炎的细胞成分不断减少，巨噬细胞衍生的上皮样细胞逐渐增多，并在其分泌的肉芽肿刺激因子的作用下逐渐形成典型的非干酪性肉芽肿。T 细胞的激活引起TNF-α、IFN-和IL-2的分泌增加，形成 Th1 细胞极化的免疫反应

1. 细胞因子TNF-α、IFN-γ是目前被认为参与结节病炎症反应的最重要的炎症因子，针对TNF-γ的单克隆抗体也被用于结节病治疗的相关研究中并获益

   

• 结节病病人体液免疫异常表现为循环中免疫复合物增加，血清免疫球蛋白增加，甚至出现自身抗体的现象

• B细胞活化因子（BAFF）是促进 B 细胞成熟和分化的重要因子，在结节病病人的血清中，BAFF的表达增高，可启动自动激活 B 细胞的选择缺陷，继而异常地分泌自身抗体

• 30%~60%的结节病病人检测有抗核抗体ANA阳性，提示结节病与自身免疫性疾病及B细胞成熟、功能异常与疾病发病的可能关系

• 总之，结节病是未知抗原与机体细胞免疫和体液免疫功能相互抗衡的结果，由于个体的差异（年龄、性别、种族、遗传因素和激素）和机体免疫反应的调节作用，视其产生的促进因子和拮抗因子之间的失衡状态，决定肉芽肿的发展和消退，表现出结节病的不同的病理状态和自然缓解的趋势

【病理】

• 结节病累及多个器官和组织，病理缺乏特异性
  

• 病理过程分3个阶段：①肺泡炎阶段；②非干酪性肉芽肿形成阶段；③间质纤维化阶段
• ①初发/肺泡炎阶段：单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞广泛浸润的肺泡炎，累及肺泡壁和间质
• ②肉芽肿阶段：肺泡壁内淋巴细胞和淋巴结组织内的淋巴细胞被激活，成为激活的 T 淋巴细胞。其细胞释放出单核细胞趋化因子，吸引血行中的单核细胞在局部形成肉芽肿
• 肺泡炎和肉芽肿可自行消散
• ③慢性/纤维化阶段：肉芽肿周围的成纤维细胞胶原化和玻璃样变，成为非特异性纤维化

• 非干酪性类上皮肉芽肿是结节病的病理学特征

• 这些肉芽肿由被单核细胞、淋巴细胞和成纤维细胞包围的巨噬细胞、组织细胞及多形核巨细胞组成，一般无中性粒细胞浸润，巨噬细胞内可见包涵体，如苏曼小体、双折光的结晶和星状小体。可见于支气管、细支气管和血管周围，也可见于小叶间和胸膜下

非坏死性肉芽肿，内见多核巨细胞(绿箭)

• 结节病的肉芽肿可以保持数月甚至数年的新鲜状态，不发生明显改变，也可吸收消散或被纤维化所取代。纤维组织最早见于肉芽肿周围，之后发展成向心型，以至完全取代肉芽肿结构

• 结节病和结核在组织学上形态类似，但两者略有不同之处

• 结节病的结节内有大量上皮样细胞，淋巴细胞较少，而且掺杂排列；结核的结节中上皮样细胞周围有明显的淋巴细胞浸润

• 结节病的结节内有血管，因此，很少发生坏死或仅有轻度坏死；结核的结节中无血管，故可有较明显的干酪样坏死

• 结节病的结节中可见丰富的网织纤维；结核的结节中无网织纤维，结节周围的网织纤维大多也被破坏

• 结节病的表面上皮可正常或萎缩，而结核的表面上皮一般为溃疡或增生，上皮萎缩者较少见

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