第一部分：病例描述
患者、男、74 岁、因「间断咳嗽、呃逆 2+月，发现肺部阴影半月」入院。患者两月多前因间断咳嗽、呃逆，无发热、纳差、消瘦、盗汗。就诊我市某中医院，予对症处理后症状有好转，同时行胸部 CT 检查发现肺部阴影，并体检时发现全身多发皮下结节。考虑肺部病灶恶性病变可能性大故转入我院。查体：体温 37.5℃，呼吸 24 次/min, 脉搏 87 次/min，血压 120/85 mmHg。神清，头颈部、躯干皮肤可见散在花生米粒大小褐色皮下结节，质韧，移动欠佳，皮肤无破溃，右侧下胸部 3-4 cm 手术疤痕（半月前于贵阳某中医院取皮下结节活检手术疤痕），愈合好转。双侧腋下各扪及一块状融合肿大淋巴结 2.0×3.0 cm 大小，余全身浅表淋巴结未扪及明显肿大。双肺叩清，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音。心腹查体无特殊，双下肢无明显水肿。
第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等
辅查：血常规: 白细胞:12.96 10^9/L、中性细胞比率:77.11 %、淋巴细胞比率:15.22 %、血红蛋白:81.00 g/L。血结核抗体: 阴性，血沉:70 mm/h，白介素 6:23.67 pg/ml，超敏 C 反应蛋白:37.58 mg/L，降钙素原 0.324ng/ml，血清白蛋白:21.0 g/L。肺部肿瘤标志物检测、人免疫缺陷病毒抗原抗体、肝肾功能、电解质、心功能无明显异常，血 CD3CD4CD8 测定:CD3+/CD4+淋巴细胞:625 c/ul、CD3+/CD8+淋巴细胞:247 c/ul、CD3+淋巴细胞:1063 c/ul、CD4/CD8:2.53。PPD5U 试验 72 小时（-），γ-干扰素释放实验: 阴性。胸部 CT 增强：考虑右肺 Ca? 并纵隔侵犯可能。全身 PET-CT 提示：1. 全身多发骨质破坏并代谢增高至活跃，考虑多发骨转移，建议病理活检。2. 全身多处皮下结节并部分代谢轻度增高，考虑转移，建议病理活检。3. 纵隔及右肺门区多发淋巴结，部分代谢增高，考虑转移。4. 右肺门稍增宽，代谢轻度增高，病变？建议纤支镜检查。胸腔 B 超示：双侧胸腔少量积液（右侧胸腔 1.0 cm，左侧胸腔 0.5 cm 无回声区）；心包未见明显积液。腹部 B 超回示：肝脏、胆囊、脾脏、胰腺未见明显异常。纤支镜检查：右主支平隆突支气管粘膜新生物侵润粗糙突起，活动性出血渗出，管腔侵润狭窄；于右主支支气管活检，防污染刷检，生理盐水支气管肺泡灌洗检查。多次痰液、皮下结节穿刺物及纤支镜肺泡灌洗液结核菌抗酸染色: 阴性，Gene-Xpert 检测阴性，真菌培养阴性。纤支镜活检免疫组化：提示炎症，结核可能，右侧腋下包块穿刺细胞涂片：淋巴结结核可能；免疫荧光抗酸染色阴性（-）。入院后综合上述检查结果临床诊断肺部结核、淋巴结结核、皮肤结核、骨结核，予 HRZE 抗结核治疗；行抗结核治疗后 5 天出现发热，为午后发热，体温波动于 38.6℃ 左右，胸背部出现针尖样红色皮疹，考虑为结核药物所致药物过敏即停抗痨予抗过敏治疗，但发热症状未控制。因临床高度怀疑感染性疾病，故取左颈部皮下包块穿刺液送宏基因组二代测序。
第三部分：mNGS 检测
行抗结核治疗后 5 天出现发热，为午后发热，体温波动于 38.6℃ 左右，胸背部出现针尖样红色皮疹，考虑为结核药物所致药物过敏即停抗痨予抗过敏治疗，但发热症状未控制。因临床高度怀疑感染性疾病，故取左颈部皮下包块穿刺液送宏基因组二代测序。
患者宏基因组测序检查提示：真菌性感染：马尔尼菲蓝状菌，序列总数 4976，平均序列同源性 99.6%。细菌检测结果阴性，病毒检测结果阴性，寄生虫监测结果阴性。
第四部分：鉴别诊断
追问病史患者 7+月前曾前往越南芽庄旅游，发病 2+月前前往北海旅游，有流行病学史，有发热、纳差、全身皮下结节、全身淋巴结肿大、骨质破坏等典型临床表现伴贫血、低蛋白血症，左颈部皮下包块脓液感染宏基因组测序检查提示：马尔尼菲蓝状菌。在得到宏基因组测序检查结果的同时取左颈部皮下包块脓液送真菌培养，结果回示：马尔尼菲蓝状菌。最终诊断：播散型马尔尼菲蓝状菌病.
第五部分：治疗经过及预后
予两性霉素 B（0.6 mg/kg.d）抗真菌治疗、营养支持对症，患者经抗真菌治疗后 48 小时未再发热，临床症状逐渐改善，两周后复查血常规: 白细胞:7.84 10^9/L、血红蛋白:88.00 g/L，血清白蛋白:30.1 g/L。一月后复查纤支镜：气管、隆突无明显异常。左、右支气管粘膜充血萎缩，未见出血及新生物。患者定期复诊。6 月后复查胸部 CT，系列影像学资料比较肺内病变吸收明显。
案例总结：
马尔尼菲蓝状菌病是由马尔尼菲蓝状菌感染所引起的一种深部真菌感染性疾病 [1]，常见于东南亚地区，我国以广西和广东多发。是艾滋病患者常见的机会性感染之一 [2]，而非人免疫缺陷病毒感染的报道较少，且以全身播散者罕见，同时因诊断困难，常容易误诊为结核病。健康宿主感染马尔尼菲蓝状菌后，一方面引起全身严重炎症反应，表现为高热，白细胞及中性粒细胞显著增高，导致全身严重消耗如消瘦、贫血及严重低蛋白血症，伴血沉、C-反应蛋白显著增高，甚至出现多器官功能衰竭；另一方面在局部形成化脓性病灶，中性粒细胞在病变集聚并释放溶酶导致脓肿形成，引起皮下结节或脓肿、骨痛及溶骨破坏、化脓性肺炎和炎症旁积液及肝、脾、淋巴结等部位的化脓性病灶；这些改变是免疫功能正常者感染马尔尼菲蓝状菌的特征，艾滋病患者很难见到 [3]。
诊断马尔尼菲蓝状菌病的金标准是培养，但耗时长且疾病早期培养的阳性率不高，不利于早期诊断。而基于宏基因组新一代测序技术（metagenomic next generation sequencing, mNGS）不依赖传统的微生物培养，直接对临床样本中的核酸进行高通量测序，然后与数据库进行比对分析，根据比对到的序列信息来判断样本包含的病原微生物种类，能够快速、客观的检测临床样本中的较多病原微生物（包括病毒、细菌、真菌、寄生虫），且无需特异性扩增，尤其适用于急危重症和疑难感染的诊断 [4]。Hu 等 [5] 通过大样本研究发现，mNGS 敏感度高于传统培养，对真菌、结核、病毒、厌氧菌等诊断优势明显，且不受抗生素应用的影响，是一种有潜力的检测方法。而 Zhang 等 [6] 对分别感染组织包浆菌，利什曼原虫或马尔尼菲蓝状菌，但临床症状相似的 5 例患者同时进行骨髓镜检及宏基因组测序，发现 mNGS 诊断准确率为 100%，明显高于传统检测手段。我省为马尔尼菲蓝状菌病的非流行区域，临床医生对该病的认识程度不足，马尔尼菲蓝状菌病常被漏诊或误诊。此时 mNGS 可作为经典诊断方法的补充，提高该病诊断的准确率。本病例也证实了 mNGS 对地方流行性疾病及疑难感染快速诊断的临床价值。
马尔尼菲蓝状菌病的治疗，目前推荐方案为静脉滴注两性霉素 B（0.6 mg/kg.d），两周后该为口服伊曲康唑（400 mg/d）维持治疗 [7]。该病预后良好，积极治疗，可以治愈。本文患者规范治疗，定期复诊，目前未见复发迹象。