患者：男，32岁

主诉：咳嗽咳痰一月余入院

三周后复查

本病例引用自中国医学影像联盟郑圣树老师分布的病例（2024-10-28）

最终诊断：HIV合并马尔尼菲篮状菌感染。（梅毒螺旋体抗体及HIV抗体均呈阳性，EC试验阴性、隐球菌荚膜抗原阴性，肺泡灌洗液送检tNGS检出马尔尼菲篮状菌、EB病毒）。

一、概述

马尔尼菲篮状菌病（PM），既往称马尔尼菲青霉病，是一种由马尔尼菲篮状菌引起的机会性深部真菌感染。该病主要流行于东南亚地区，如泰国、越南、柬埔寨、老挝以及中国的香港、广西和广东地区。
马尔尼菲篮状菌可生长在甘蔗和竹笋上，竹鼠(中华竹鼠、银星竹鼠等)为病原菌的宿主或携带者，是人兽共患的疾病。

二、简史

广西是最早报道的PM的地区，1964年广西医学院病理教研室已在病理尸检发现这种病例。
1973年报道的首例人类自然感染马尔尼菲篮状菌的病例，是在一位美国霍奇金病患者的肝脏中发现。
1981年中国首例病人是在广西医科大学皮肤科发现。
1988年美国Piehl等报道在AIDS中首次发现该菌感染病例。
2011年基于系统发生与表型分析，马尔尼菲青霉菌更改为马尔尼菲篮状菌。

三、流行病学

传染源：竹鼠是PM的自然宿主。

传播途径：PM在自然界的分布主要在土壤，也可以在水中长期存活，其分生孢子易随风播散。目前认为吸入空气中的分生孢子和直接接种是可能的传播方式。人与人之间的传播尚未得到证实。

易感人群：人群普遍易感。免疫力正常人群感染后表现为定植而后清除。免疫力低下人群定植后进一步感染或潜伏感染而后再活化。因而免疫缺陷的患者为发病主要人群。

四、发病机制

目前对于PM感染后的宿主抗真菌反应和免疫反应知之甚少。

作为胞内感染菌，PM主要侵犯人体网状内皮系统,即单核巨噬细胞系统,巨噬细胞是主要宿主细胞。空气中PM通过呼吸道附着在宿主的支气管肺泡上皮上而进入人体，巨噬细胞被激活，吞噬PM并将其运送至溶酶体内,通过多种水解酶将其消化降解。

此外,巨噬细胞可将抗原呈递给T淋巴细胞，T淋巴细胞释放细胞因子激活巨噬细胞，被激活的巨噬细胞再通过一氧化氮（NO）通路杀灭PM。同时，巨噬细胞可生成超氧离子、羟自由基等活性氧物质（ROS），可与PM的DNA、蛋白质和脂质发生氧化还原反应从而杀灭病原体，发挥抗菌作用。

当机体细胞免疫功能正常时,PM侵入人体后,巨噬细胞呈递抗原给CD4+T淋巴细胞,促进辅助性T淋巴细胞（Th细胞）趋向Th1分化,Th1细胞可产生白细胞介素（IL）-2、IL-6、肿瘤坏死因子（TNF）-α等促炎因子,促进自然杀伤细胞、细胞毒性T淋巴细胞等发挥细胞毒性作用,杀灭病原菌。

此外,近年有学者认为，Th17细胞在此过程中也发挥重要作用,Th17细胞可释放抗菌素及趋化因子,招募中性粒细胞和巨噬细胞驱动免疫反应。当机体细胞免疫功能低下或缺陷时,机体内CD4+T淋巴细胞减少,机体免疫反应减轻,巨噬细胞激活减少,不能及时吞噬和杀灭PM,致使其在体内迅速繁殖,导致播散性PSM。

五、病原学特点

马尔尼菲篮状菌是篮状菌属中唯一的温度依赖性双相真菌，在25℃时呈菌丝相，双轮生，少部分单轮生，而37℃培养时呈酵母相，酵母相为主要致病相。

培养鉴定PM的最低标准为：

（1）温度依赖性双相菌,37 ℃培养呈酵母相,25 ℃培养呈菌丝相；

（2）在沙氏培养基25 ℃培养时,菌丝能产生水溶性红色色素,扩散至整个培养基；

（3）菌丝呈双轮生青霉帚状枝,有4~5个梗基,每个梗基表面上有表面光滑的分生孢子链。

HIV合并马尔尼菲篮状菌感染

虽然真菌培养的准确率高、标本适用性广,但耗时长,至少需要7~10 d,不适用于快速诊断。

六、临床特点

马尔尼菲篮状菌常隐匿发病，临床上本病分为局限性感染与全身系统性感染。

1.局限型原发病灶与真菌入侵门户有关。由于病原主要由呼吸道入侵，因此原发症状主要在肺，临床表现似肺结核，极易误诊。也可无症状或者有症状而被潜在疾病掩盖。

2.进行播散型起病急剧，不在其他疾病基础上发病，多数患者发病前未使用糖皮质激素和广谱抗生素。临床表现复杂。主要累及肺、肝、浅淋巴结、扁桃体、皮肤、骨关节、消化道和脾等器官。其中尤以肺和肝受累最多且严重。可有典型症状，突然发病，高热，为不规则发热，持续时间较长。

  • 呼吸系统最常受累，表现为咳嗽、咳痰，咳血、胸痛，气紧，听诊呼吸音减弱，可闻及湿啰音，x线片肺部炎症改变。

  • 消化系统表现为腹痛、腹泻稀便或脓血便，多见于儿童，尤其是AIDS儿童。

  • 骨关节，心血管系统也可受累。血液系统主要表现为贫血。皮肤损害是播散型马尔尼菲青霉病的临床特征，常成为播散型病例首先引起注意的体征。

  • 皮损常见于面部、躯干上部及上肢，皮损种类多样，可出现丘疹、斑丘疹、结节、坏死性丘疹、传染性软疣样丘疹、痤疮样损害、毛囊炎及溃疡等。有人认为坏死性丘疹是本病最特征性的表现，隆起于皮肤的丘疹中央发生坏死，坏死处凹陷呈脐窝状。皮损中容易查到马尔尼菲青霉，对临床诊断很有帮助。

七、影像学表现

  • 散在或弥漫性病变，常多形态并存，以多发粟粒及小结节、片状实变影多见、肺间质性病变，以小叶间隔增厚及支气管血管束增粗为主

  • 空洞，单肺厚壁空洞或多发空洞聚集多见

  • 淋巴结增大为其重要特点，纵膈，颈部，腹部淋巴结增大，多数无坏死，少数可出现坏死

  • 胸腔或心包积液

  • 骨质破坏并软组织肿胀，多见于免疫功能正常者，为其TSM全身化脓性反应表现

八、诊断

马尔尼菲篮状菌感染主要通过血行播散。可根据流行病学史、临床表现、相关实验室检查、影像学检查等综合判断。血液或其他临床标本培养是最可靠的确诊依据。其中骨髓和淋巴结培养阳性率最高(100%)，其次是皮肤组织(90%)和血液(76%)

马尔尼菲篮状菌病早期临床诊断的依据包括:

①CD:T淋巴细胞<100个/μL，长期居住于流行地区或有流行地区旅行史;

②临床症状及体征:发热、乏力、气促、咳嗽、咯痰、咯血、消瘦、皮肤多发脐凹样或炎性丘疹、肝大、脾大、贫血等症状;

③实验室检查:甘露糖蛋白(Mp1p)抗原及相应抗体阳性，GM试验和G试验阳性，或分子生物学检测(POR)阳性;

④病理检查:临床标本培养物中分离该病原体或通过组织活检发现该病原体。

⑤影像学检查:肺部多发结节影或斑片浸润性病灶、局限性肺实变、玻璃影、弥漫性粟粒样影，纵隔及腹腔淋巴结肿大。

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