嗜酸性实性和囊性肾细胞癌（ESC RCC）是一种具有独特形态学特征的肾细胞癌亚型，其特征为实性和囊性结构混合存在，肿瘤细胞胞质嗜酸性并含有粗大的嗜碱性颗粒，以及CK20免疫组化阳性表达。该肿瘤通常与TSC1/TSC2基因突变相关。
今天由济南市中心医院李玉红医生通过1例伴细胞核核沟的嗜酸性实性和囊性肾细胞癌的病例为大家详细介绍肾脏嗜酸性实性和囊性肾细胞癌的病理诊断知识。
济南市中心医院
女性，39岁，“查体发现右肾囊肿10余天”入院。
CT增强扫描：
右肾中部囊性病变，内见多发不规则增厚且强化的分隔，Bosinak Ⅲ级。
图1：肾脏实质期增强CT冠状位图像显示右肾中部囊性病变，病灶内见不规则增厚且强化的分隔，Bosinak Ⅲ级（红色箭头标记）。
1、肉眼观：
（右肾）肾组织一件，体积10.2cm×6.0cm×4.5cm，脂肪囊及纤维膜易剥离，沿肾门对侧剖开，于肾皮质及髓质内见一肿物，体积3.5cm×3.0cm×3.0cm，切面完全呈囊性，囊壁灰黄色，厚约0.1cm，囊内含淡黄清液，未见明显实性成分，与周围肾组织分界尚清楚，肉眼观侵犯肾纤维膜，未累及肾盂。
图2：肿瘤大体检查完全呈囊性，囊壁薄，呈灰黄色（红色箭头标记）。
2、镜下观：
肿瘤完全呈囊性，大部分区域与周围组织边界清，局灶可见侵犯周围肾实质；由大小两种细胞组成，大者被覆于囊壁表面，鞋钉状，细胞胞浆宽大，个别细胞胞浆内可见嗜酸性、边界清、周围见透明晕的嗜酸性小球及密集排列的小空泡，部分细胞核仁明显，相当于WHO/ISUP 3级核，多核瘤细胞易见；小细胞远离囊壁，由薄壁血管分割成巢状、腺泡状，部分细胞可见核沟；两种细胞胞浆均嗜酸，其内均可见粗糙嗜碱点彩状的颗粒，细胞核圆形或卵圆形，罕见核分裂象，间质内见灶状泡沫细胞及少量淋巴细胞浸润。
图3：肿瘤完全呈囊性。（40x）
图4：局灶侵犯周围肾脏组织。（40x）
图5：囊壁被覆大细胞，远离囊壁为小细胞，并见灶状组织细胞及淋巴细胞浸润。（100x）
图6：胞质内可见粗糙嗜碱性点彩状颗粒，部分小细胞胞浆内可见核沟（红色箭头标记）。（400x）
3、免疫组化：
阳性：
PAX8（+）、SDHB（+）、Vimentin（+）、CK20（散在细胞+，以大细胞为主）、CD10（少量细胞+）、P504S（大部分细胞+）、HMB45（少量细胞弱+）、Melan-A（少量细胞弱+）
阴性：
CAⅨ（-）、CK7（-）、CD117（-）、TFE-3（-）
分子检测：
高通量测序未见TSC1/TSC2胚系突变。
（右肾）嗜酸性实性和囊性肾细胞癌。
背景：
嗜酸性实性和囊性肾细胞癌（eosinophilic solid and cystic renal cell carcinoma，ESC RCC）是新近认识的具有独特形态特征、免疫表型和分子改变的一种罕见肾脏肿瘤。2010年Schreiner等发现这类肾脏肿瘤有着特征性的囊实性结构和大的嗜酸性细胞而得名。其发病率尚不确切，估计为0.2%（4/2000）。第五版WHO（2022版）将其列为一种独立的肾癌亚型，由于ESC RCC被认识的时间较短，现有数据有限，其诊断仍然是一个挑战，可能经常被误诊，提高对该病的认识，明确诊断该肿瘤对患者的治疗方案选择以及预后预测意义重大。
1、临床病理特点
（1）临床特征及发病机制
ESC RCC患者多无明显的临床症状，文献报道好发于青壮年，甚至未成年人，患者的平均年龄为57岁（范围14-79岁），几乎均发生于女性，可发生于年轻男性。生物学行为通常为惰性，至今报道约70例。2018年以来在高通量测序技术的支持下，ESC RCC的研究取得新进展，发病机制趋于明朗：ESC RCC与TSC基因功能障碍关系密切。成人和儿童ESC RCC几乎均发生TSC1/TSC2基因突变，导致雷帕霉素靶蛋白信号通路过度激活，促进细胞的生长和增殖。以散发性形式为主，不伴有结节硬化症的临床表现。
（2）影像学特征
ESC RCC密度不均，钙化、出血、脂肪成分少见，易囊变；CT平扫实性成分呈等密度或略高于正常肾实质，囊性成分为液体密度，接近或略超过水，CT增强扫描病变实性成分、分隔和囊壁动脉期明显强化，强化方式有快进快出、渐进性强化，但强化程度均低于邻近正常肾实质，提示ESC RCC是一种血供相对丰富的肿瘤，强化方式多样，可能与肿瘤细胞的密集排列和对比剂的缓慢流入有关。病变增强扫描形态呈“莲藕”样可能是典型的影像特征，即实性成分间可见散在分布囊性部分，囊性部分主要位于病灶边缘区。
（3）病理学特征
1）肉眼观（图片源自WHO）
ESC RCC经典的表现为肿瘤多为单侧单灶性，偶可见多灶，直径1.2~13.5cm（平均3.4cm），切面灰黄、囊实性。
根据ESC RCC囊实性成分的比例分为3种类型：
Ⅰ型，囊实性病变（囊实性成分几乎相等），以实性区内散在分布的多个大细胞和微囊性区域为特征，此型最多见；
Ⅱ型，病灶呈多房囊性（囊性成分改变为主，但也可见实性成分），其特征是多个不均匀的薄分隔将肿块分成多个不相通的小室，显示为“蜂窝状”和实性结节；
Ⅲ型，病灶以实性成分为主，镜下可见微囊，无坏死或出血。
嗜酸性实性和囊性肾细胞癌：这种肿瘤表现出实性和囊性区域，实性区域呈棕灰色。
2）镜下观（图片源自WHO）
囊性区由大小不等的巨囊和微囊混合构成，囊腔衬覆具有丰富嗜酸性胞质的鞋钉样细胞，实性区呈密集的腺泡状或者巢状排列，肿瘤细胞胞质嗜酸性，含有点彩状的粗或细的颗粒，部分病例胞质内可见边界清楚的嗜酸性小球和胞质内空泡，细胞核呈圆形或卵圆形，局灶具有显著核仁，相当于WHO/ISUP核分级3级，多核瘤细胞也很常见。并见混杂少量的淋巴、单核细胞。
嗜酸性实性和囊性肾细胞癌。A肿瘤由囊性及实性结构。B囊壁内衬细胞通常是多核的。c囊壁内衬细胞具有明显嗜酸性细胞质；实性区域的细胞局部空泡化。D，E肿瘤细胞表现出粗糙的嗜碱性细胞质斑点。
3）免疫组化（图片源自WHO）
弥漫表达PAX8，CK20、AMACR、CD10、Cathepsin K、Vimentin、CKpan（AE1/AE3）、EMA、CK8/18、CK7、Melan A、HMB45均呈不同程度表达，Ki-67 阳性指数<10%。TFE3、CD117阴性。其中CK20是诊断的关键，特别是CK20阳性/CK7阴性具有诊断价值。
嗜酸性实性和囊性肾细胞癌。A免疫组织化学中通常有局灶性的CK20表达。B有些肿瘤对CK20呈现弥漫性阳性
2、鉴别诊断
由于ESC RCC临床及影像学缺乏特异性表现，如本例完全呈囊性，影像学与透明细胞癌囊性变、管状囊性肾细胞癌、低度恶性潜能的多房囊性肾肿瘤、肾囊肿等难以鉴别，故确诊仍需要依赖病理学。因此除了认识经典的组织学表现，还应该对于多种变异型详细了解，结合免疫组化主要与以下嗜酸细胞肿瘤进行鉴别诊断；
①嗜酸细胞透明细胞性肾细胞癌囊性变：
此类型肿瘤细胞异型性更明显，充分取材，总能找到典型透明细胞癌区域。CAⅨ（+），CK20（-）。
②嗜酸细胞瘤伴囊性变：
嗜酸细胞瘤肿瘤细胞核圆形，形态一致，无明显核仁，胞质均匀嗜酸，伴显著间质水肿。CD117（+），CK20（-）。
③管状囊性肾细胞癌：
瘤体由大小不等的管状、囊状结构构成，切面呈海绵状；镜下囊内衬覆立方、低柱状或靴钉样细胞，细胞胞质丰富嗜酸，胞核大，核仁明显（WHO/ISUP分级3级），胞浆内无嗜酸/嗜碱性颗粒及CK20（-）可鉴别。
④嗜酸细胞型嫌色性肾细胞癌：
很少发生囊性变，可以呈实性、腺泡状，胞质嗜酸，其内不见粗大颗粒，核周空晕和“葡萄干样”的皱缩核为其特征性改变，免疫组化CK7（+），CK20（-）。
⑤TFE3重排的肾细胞癌：
透明或嗜酸性大细胞呈乳头状、实性巢状或管状结构，易见砂粒体；免疫组化TFE3显示强的核阳性。
⑥囊性琥珀酸脱氢酶缺陷型肾细胞癌：
通常呈实性、巢状或小管状排列，偶可发生囊性变，最显著的形态学特征为肿瘤细胞胞质丰富，轻度不均匀嗜酸，呈空泡状或絮状/羽毛状，1-2级核，核膜规则、染色质细腻，好发于年轻人。免疫组化呈特征性的SDHB 抗体缺失。
⑦获得性囊性肾病（ACD）相关性肾细胞癌：
该疾病和终末期肾病血透密切相关。镜下呈筛状、微囊性、乳头状结构，在肿瘤间质中常出现草酸盐结晶。免疫组化ACD相关性肾癌常AMACR、CD10和Vimentin （+），但CK7、CK20 （-）。
⑧嗜酸性空泡化肿瘤（EVT）：
肿瘤细胞胞浆丰富嗜酸，细胞核圆形，大核仁，但是胞浆内可见“大”空泡，易见厚壁血管。CD117（+），CK20（-）可以鉴别 。
⑨低级别嗜酸细胞肿瘤（LOT）：
与ESC RCC不同，其细胞形态单一，低级别核，CK7（+），CK20（-）。
治疗及预后
ESC RCC生物学行为通常呈惰性，临床以局部手术切除为主，罕见复发及转移。Mehra等运用免疫组织化学研究方法显示，所有肿物mTOR通路活化，分子特征的发现为术后进展患者的治疗提供思路。Pals grove等报道的1 例发生肝脏转移的ESC RCC患者，使用mTOR抑制剂治疗后获得了8年的疾病完全缓解，验证了此治疗方法的有效性。
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编辑：小约翰
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