导读
中年女性，嗳气频发，胸部隐痛，夜寐欠佳，大便稀溏，舌红苔薄腻，脉弦。辨为肝郁气滞、肝气犯胃证，治宜疏肝解郁、理气和胃，方选柴芍六君子合甘麦大枣汤加味，疗效佳。
医案分享
龚某，女，53岁，2024年9月11日初诊。
主诉：嗳气频发1年，发现甲状腺结节1周
现病史：1年来嗳气频发，每情绪低落及餐后加重。自行服用泮托拉唑、马来酸曲美布汀等药物，症状改善不明显。1周前体检发现甲状腺结节，检查示4A-B类，0.9*0.7cm，炎症病变考虑。
既往有非萎缩性胃炎、结肠多发息肉摘除术病史（HP阴性），有高脂血症病史（总胆固醇5.47mmol/L，低密度脂蛋白3.17mmol/L），绝经6年。
刻下：嗳气频多，胸部隐痛，夜寐欠佳，时有大便稀溏，舌红苔薄腻，脉弦。
辨证论治
诊断：1、胃痞病 2、瘿类病
辨证：肝郁气滞，肝气犯胃
治法：疏肝解郁，理气和胃
处方：柴芍六君子合甘麦大枣汤加味，具体如下：
柴胡12g 炒白芍15g 党参12g 木香6g
姜半夏20g 炒稻芽20g 黄连6g 炒青皮12g
陈皮20g 砂仁10g 炒鸡内金20g 皂角刺20g
王不留行30g 夏枯草15g 延胡索20g 肉桂3g
淮小麦30g 大枣20g 炙甘草12g
7剂，日1剂，早晚分服。
2024年9月18日 二诊：服药后嗳气、胸部隐痛均有缓解，睡眠及大便基本同前，舌淡红苔薄腻，脉弦。
前方去炒稻芽，柴胡减为6g，青皮减至10g；加香附20g，党参加至20g，夏枯草至20g，继服7剂。
2024年9月24日 三诊：服药后患者嗳气基本好转，泮托拉唑、马来酸曲美布汀现已停服，胃纳可，胸部隐痛明显好转，夜寐改善，大便稀溏改善，舌淡红苔薄白，脉弦。前方加浙贝母20g，续服14剂。
按语
本案患者嗳气1年余，伴夜寐欠佳，时有大便稀溏等症状，结合舌脉，可辨为肝气犯胃证，当治以疏肝理气和胃，方选柴芍六君子合甘麦大枣汤加味，再加用皂角刺、夏枯草、浙贝母等药物软坚散结。
柴芍六君子汤出自《医宗金鉴》卷五十一：“脾虚肝旺痰盛者，……柴芍六君子汤主之。”方中柴胡，白芍二者配伍一散一收，重在疏肝柔肝，敛阴合营；陈皮，半夏配伍降逆理气和胃，木香、青皮、陈皮共用加强理气之功，党参、炒稻芽、砂仁、鸡内金健脾和胃，皂角刺、王不留行、夏枯草、延胡索活血调经软坚散结。甘麦大枣汤出自《金匮要略》——“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠身，甘麦大枣汤主之”，具有养心安神、和中缓急的功效。两方合用，共奏疏肝理气，健脾和胃，养心安神之效。
二诊时患者嗳气较前改善明显，前方加香附理气宽中；三诊时患者嗳气已除，夜寐改善明显，加浙贝母软坚散结，继服14剂，巩固疗效。
此患者脾胃运化功能偏弱，又素来情绪欠佳，多思忧虑，日久肝气郁结，以致多部位结节。肝气郁结，横犯脾胃，以致胃气不和，嗳气频发。胃不和则卧不安，故见失眠。何师用柴芍六君子合甘麦大枣汤，疏肝理气同时健脾和胃、养心安神，患者服药后效果甚佳，值得学习。
作者介绍
王枫，男，杭州市余杭区仁和街道社区卫生服务中心全科医师，自2023年9月起跟师何迎春主任医师学习。