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本周与您分享的是：何庆勇教授的经验类文章系列——栀子豉汤临证应用四论。

关键词：方证辨证；栀子汤类方；重剂淡豆豉；经方

论文摘要

本文主要分析栀子豉汤临床应用需注重四方面：一是立足于方证思想，分析栀子豉汤主要方证是胸闷窒塞，甚伴烧灼痛，烦热，心烦不寐；二是遵古法剂量，栀子豉汤应用淡豆豉48～55 g，若烦躁尤甚可重用淡豆豉至90 g；三是分析栀子豉汤类方的方证及临床应用；四是基于临床经验，探析栀子豉汤常用叠用经方的主要方证。临床症状变化复杂，为达到全面疗效，遵循类方思想与古方加减，可经方叠用，以扩展栀子豉汤临床证治范围。

栀子豉汤

栀子豉汤出自东汉张仲景《伤寒论》，可解表里虚热，清轻宣透，为热郁胸膈证而设，主要治疗误治吐下，津液被伤，热邪未尽，见心中懊憹，虚烦不寐等症状。现代临床常用栀子豉汤治疗失眠、冠心病、焦虑抑郁状态、痤疮、胃食管反流病、围绝经期综合征等。本文主要阐述栀子豉汤的辨证论治，为中医临床辨治提供新思路。

推栀子豉汤之方证本原

方证思想为辨证施治的主要思想之一，方指方剂，证指症状表现，以“有是证，用是方”为主要辨证特点，又称方证辨证，最早出现于汉唐方书。《金匮要略·序》中提到“尝以方证对者，施之于人，其效若神”。方证思想以方测证，以方名证，方证一体，或可从方证窥探《伤寒论》奥秘[1]。刘渡舟先生认为，方证是反映疾病状况的客观证据，探索《伤寒论》需从学习方证开始，掌握证的规律性与特殊性[2]。从方证思想探索中医经典，以简驭繁，可更好地传承经典，推广经方。

张仲景共列举7条阐述栀子豉汤的方证，如太阳病篇、阳明病篇、厥阴病篇中皆阐释其适用病症范围。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中多处条文提及栀子豉汤，其言此方可主“烦热，胸中窒者”及“身热不去，心中结痛者”，“胸中窒”为首要症状表现，即胸闷窒塞，窒在《说文解字·卷十四》解释为“塞”，意为不通。“心中结痛”是胸中窒甚者如烧灼痛，徐灵胎认为此痛为胸中心上痛，不似陷胸证之心下痛，亦非泻心证的心下无形之痞。本篇另有言“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之”。书中厥阴病篇另云：“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。”虚烦，心烦燥热，亦可表现为烦热，查体表现为触诊心下胸膈部柔软，可以此区别实证。

《注解伤寒论·卷三》中记载“发汗吐下后，邪热乘虚客于胸中，谓之虚烦者热也，胸中烦热郁闷而不得发散者是也”。虚，并非指人体正气之虚，应为无形之热邪内伏于里，未与有形之邪如痰浊、宿食、燥屎等搏结，与实证相对，且热邪上扰胸膈，阻滞气机，故见心胸窒闷，烦躁恶热，颠倒难眠。

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》提及栀子豉汤可见“但头汗出”，《普济方·卷一百二十二》言：“邪搏诸阳，津液上凑，则汗见于头也。”头为诸阳之会，内郁热邪，蒸迫阳气于上，挟津外泄于头部，故见头汗。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》另提到栀子豉汤可见“胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者”，心中懊憹，犹如饥饿时胃中嘈杂之感，是张仲景强调的方证之一。金代刘完素在《伤寒直格·卷中》中解释懊憹表现“烦心、热燥、闷乱不宁也”，将其类比为巴豆、草乌头等药物中毒后心中烦乱躁动。

《医宗金鉴·卷十五》中提到“邪热乘虚流于胸中为虚烦，心中懊憹如饥”，由此可知，因邪热上乘，虚烦扰动心胸出现心烦躁动，如饥不食的感觉。笔者总结，心中懊憹应表现为心烦意乱，坐立不安，如饥饿时胃中嘈杂之感。栀子豉汤的舌苔表现为“舌上胎者”，《普济方·卷一百二十二》阐述“邪气传里，津液结搏，则舌上生苔也……阳明之证中湿，舌上生苔”。邪入阳明，湿浊内生，故见舌上白苔。

《伤寒溯源集·阳明上篇》解释为：“当是邪初入里，胃邪未实，其色犹未至于黄黑焦紫，必是白中微黄耳。”结合临床所见，现今众人多案牍劳形，情志郁结，内郁化热，易耗伤津气，邪热由表入里，未结里实，蒸腾胃气而上，故栀子豉汤方证中所见舌苔多为舌红，苔白厚或黄白相间。 通过对书中众多条文的梳理，笔者总结栀子豉汤的方证为胸中窒闷，甚伴烧灼感，烦热，心烦不寐， 或坐立难安，胃中空虚嘈杂，头汗多，舌红，苔白厚或黄白相间，脉弦细。

识栀子豉汤之药味专能

栀子性味苦寒，主治面赤，首载于《神农本草经》“主五内邪气，胃中热气，面赤”，《灵枢·邪气脏府病形》言“面赤者足阳明病”，《黄帝内经太素·卷第十》认为，邪气初犯见太阳表证，汗出未解，邪气入里化热，成太阳阳明之证，以黄赤为主色[3]。故由此可推解栀子豉汤方证或见面赤，方用栀子清解热邪，清泻三焦，尤善清宣上焦之郁热。

方中用生用栀子14枚，用法为擘，即掰破，后世医家亦多用研碎，使栀子药性充分溶解，元代之后出现了栀子炒焦、炒炭[4]，《丹溪心法·卷三》记载栀子“炒令十分有二分焦黑”益经血，调脏气，《雷公炮制药性解·卷五》载栀子炮制“虚火炎者，炒黑用；烦郁呕逆者，姜汁炒用”，栀子炒用既防苦寒败胃，又清宣郁热，除烦降逆。笔者认为，栀子炒焦正如张仲景所云“焦苦入心”，以调心气，解烦郁。另现代研究发现，栀子过量使用可有肝损伤，而经炮制后肝毒性强弱明显变化，其表现为生栀子>炒栀子>姜栀子>焦栀子>炭栀子[5]，故临床应用以焦栀子为主。

仝小林等[6]考证肥栀子15枚实测剂量为17 g，折合1枚栀子为1.13 g。另有医家根据药量实测栀子柏皮汤中除去药汤剂量的15枚栀子为17.3 g，估量1枚栀子重1.15 g[7]。据考证，江西地区为古代与现代栀子道地产区[8]，故选择产地江西省宜春市的焦栀子，称重14枚，对不同栀子5次质量记录整理，得14枚平均数为17.76 g，1枚栀子约重1.27 g，见表1。综上，笔者斟酌药量，结合临床经验多用焦栀子16～20 g。

豆豉的使用可追溯到西汉时期以盐豉作为流通货物[9]。其命名来源于制作原料、炮制方法及其特点[10]。《说文解字》解释“幽菽”源于大豆与盐幽存于翁罐的制作方式，后多有“豉”“香豉”“大豆豉”等名称，如张仲景所用香豉以其气味命名，《肘后备急方》“盐豉”以制作原料命名，孙思邈用咸豉以味道命名。《本草纲目·谷部第二十五卷》云：“豉，诸大豆皆可为之，以黑豆者入药。有淡豉、咸豉，治病多用淡豉汁及咸者，当随方法。”豆豉以黑豆制作为佳，经发酵炮制而成，分咸、淡2种，属于药食同源[11]，入药首选淡者。

淡豆豉作为药材，首载于南朝陶弘景《名医别录·中品卷第二》“主治伤寒头痛寒热、瘴气恶毒、烦躁满闷”，《备急千金要方·卷三》中有记载独用豉一升解烦闷不安，效果甚佳，孙思邈以重剂淡豆豉除烦[12]。现代医家应用栀子豉汤经验中淡豆豉多用至10～20 g，恐失其本义，且笔者在临床实践中发现，淡豆豉用量过少，则除烦效果欠佳，若患者烦躁尤甚，需大剂量使用方见效验。《汉书·律历志》中载“量者，龠、合、升、斗、斛也”，以五量制为主，十合为一升，现代学者考证汉代剂量一升可换算现代剂量为200 mL[13]，故一合为20 mL，张仲景用淡豆豉四合，换算后四合为80 mL。刘敏等[14]考证河南淡豆豉剂量，分别实测3次200 mL平均值为120.68 g，换算四合80 mL为48.27 g。

笔者实际测量淡豆豉剂量，产地选取湖南省长沙市浏阳县，每次称取200 mL，分别记录淡豆豉的5次称重，计算平均质量为（139.50±7.27）g，见表2。80 mL淡豆豉按照比例转换为55.8 g，因此，临床应用栀子豉汤，淡豆豉用量为48～55 g，若心烦躁动尤甚，加至淡豆豉90 g。

栀子豉汤仅2味中药，清宣郁热，药简力宏，均为药食同源之品，《素问·五常政大论篇》言：“无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之。”有学者研究发现，淡豆豉与栀子配伍使用可降低肝毒性，减少肝脏损伤[15]。笔者临床应用此方遵循原方原量，认为足量使用可见其功。栀子主降，入上焦胸膈可清热除烦，引热下行，涤荡脏腑内郁之无形热邪。淡豆豉主升，入肺胃中焦可宣郁除烦，畅中除满。因此，此方升降相合，以畅气机，除烦满，如《庄子·知北游》“通天下一气耳”，气机畅，胸膈烦满可除。

察栀子豉汤之类方变化

张仲景所载栀子豉汤，创兼证类方，以效其验。清代徐灵胎《伤寒论类方·栀子汤类》在主方栀子豉汤下分列出栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤、栀子干姜汤、栀子厚朴枳实汤、栀子柏皮汤、枳实栀子豉汤六方[16]。从方证思想出发，笔者基于栀子豉汤的主证总结类方方证变化如下。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云：“若少气者，栀子甘草豉汤主之。

若呕者，栀子生姜豉汤主之。”以栀子豉汤主证为主，热伤元气，兼见气短乏力，加甘草2两补中益气，临床推荐加甘草8～12 g，化栀子甘草豉汤；寒热错杂，兼见恶心欲呕，胃脘不适，加生姜5两和胃化饮止呕，临床推荐加生姜20～30 g，化栀子生姜豉汤，亦可治食管狭窄。若脾胃虚弱，邪热内扰，留滞胸膈，方用栀子干姜汤。方证为腹泻下利，心烦胸闷，甚窒塞不通，烦热，或伴纳少呕恶，以此方温中散寒，清热除烦，《神农本草经·卷三中品》记载干姜“温中，止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利”，故加干姜2两温中止利，临床推荐加干姜8～12 g。热邪扰阻上焦，心中微烦，无形邪热入里，故见腹满，方用栀子厚朴汤。

基于临床总结其方证是心中烦热窒闷，腹部胀满，坐立难安，躁动不寐。清代王子接《绛雪园古方选注·上卷吐剂》记载栀子厚朴汤“是三焦病矣，故以上涌下泄为治”，栀子上除邪热，清三焦，加枳实4枚、厚朴4两苦寒下泄，除胀消满。现代学者考证，唐代之前枳实、枳壳未有明确区分[17-18]，枳实在唐代之前炮制多去核或中瓤，符合现今枳壳炮制，北宋沈括《梦溪笔谈·第三十六章》有“六朝以前医方，唯有枳实，无枳壳，故本草亦只有枳实……古人言枳实者，便是枳壳，本草中枳实主疗，便是枳壳主疗”，六朝之前仅用枳实，且枳实即枳壳。

故笔者临床应用经方，方中枳实皆改用枳壳，在临床推荐此方剂量为焦栀子16～20 g，厚朴、枳壳各16～ 24 g。外邪束表，内结郁热，郁而成湿，湿热泛表，故见身黄及巩膜黄染，湿热阻滞，且尚未成里实，熏蒸于里，故见胸中窒闷，烦热，方用栀子柏皮汤。总结其方证是身黄或巩膜黄染，恶热烦闷，或胸中窒塞，多头汗，小便黄，苔黄腻。

《温病条辨·卷二中焦篇》认为栀子柏皮汤“此湿淫于内，以苦燥之，热淫于内，佐以甘苦法也”。故黄柏2两清热燥湿退黄，栀子15枚除烦解郁，甘草1两中和脾胃，吴鞠通亦提出三药皆色黄，可达“以黄退黄，同气相求”之效。临床推荐使用黄柏8～12 g、焦栀子18～22 g、甘草4～6 g。大病初愈，正弱邪恋之人或素体羸瘦之人，如过度劳累或过度食补，正气耗伤更甚，余热再聚，上扰心胸，壅塞中焦，可见胸闷心烦，腹满烦热，方用枳实栀子豉汤，为劳复、食复之方。其方证为胸闷烦热，眠浅不实，腹满，胃中空虚嘈杂感，食欲降低，困倦乏力，舌淡，苔少或薄黄。

《伤寒悬解·卷十三》记载“若因劳而复，则浊阴凝聚，清气堙郁，里热重也，壅闷又作”，中气虚弱，邪气内聚，气机壅滞，加枳实3枚理气消胀，如《名医别录·中品卷第二》记载枳实 “破结实，消胀满、心下急、痞痛、逆气”，临床应用此方是栀子豉汤常用剂量加枳壳12～18 g，若伴大便干结难下，另加大黄4～6 g导滞泄热以通便。《金匮要略·黄疸病脉证并治》言：“酒黄疸，心中懊憹或热痛，栀子大黄汤主之。”湿热瘀滞于里，则见心烦燥热，如饥不食，胸中烧灼痛；熏蒸于外，则见身黄、巩膜黄染，方用栀子大黄汤。此方以胸中热痛为主，由栀子豉汤加枳实、大黄化裁，《名医别录· 下品卷第三》记载大黄“平胃下气，除痰实，肠间结热，心腹胀满”，故大黄导滞以除燥热，枳壳破结以消胀满。

总结栀子大黄汤方证表现是心烦燥热，胸中烧灼痛，胃中空虚嘈杂感，或伴呕恶欲吐，烦躁不得眠，或见面黄身黄及巩膜黄染，大便干。笔者临床多用此方治疗胸痹心痛，以胸中热痛为主证，方用枳实5枚、大黄1两导滞泄热以消痛，栀子14枚，豆豉一升清宣郁热 以除烦，临床推荐剂量为焦栀子16～20 g、淡豆豉48～ 90 g、枳壳20～30 g、大黄4～6 g。

合栀子豉汤之叠用方鉴

《素问·至真要大论篇》云：“奇之不去则偶之，是谓重方。”重方意为合方之意，即叠用经方。临床病情错综复杂，为了达到全面、准确的效果，除类方加减外，叠用≥2首经方，扩大治疗范围，是临床治疗的首要方法[19]。笔者认为，经方叠用时应注重“方证对应”，辨别疾病症状，抓取主证，若有≥2种主证存在时，经方叠用必不可少。临床若见心烦失眠，胸中窒塞烦闷，心下按之则痛，或伴烧灼痛，或伴入睡困难，舌红，苔黄，脉浮滑，提取其主证符合栀子豉汤与小陷胸汤治疗热扰胸膈、痰热互结之证，适用于高血压、冠心病心绞痛、食管炎等。笔者总结小陷胸汤使用方证为胃脘部或胸口处按之则痛，或伴胸闷气短，苔黄腻，脉滑。

《本草经集注·草木中品》记载瓜蒌“主胸痹，悦泽人面”，瓜蒌主治胸痛，临床须大剂量使用，至少使用25 g。两方合用清热化痰、宽胸散结，推荐剂量为栀子16～20 g、淡豆豉55～95 g、黄连4～6 g、清半夏10～15 g、瓜蒌25～ 30 g。 若见烦躁窒闷，神疲乏力，入睡困难，眠浅易醒，舌淡红，苔薄，脉弦细，符合栀子豉汤合酸枣仁汤清热除烦、宁心安神，可治疗失眠、精神失常、焦虑抑郁等。酸枣仁汤临床多用于肝血不足，虚热内扰证，《伤寒论》记载此方症见“虚烦不得眠”，笔者认为特指心中郁郁微烦，可卧但眠浅易醒，证见寐不安，眠浅易醒，情绪低落，乏力疲倦，舌淡红，苔薄，脉弦细或弦数。

《名医别录·上品卷第一》记载酸枣仁“主治烦心不得眠，脐上下痛，血转，久泄，虚汗，烦渴”，酸枣仁补血安神治疗失眠，张仲景方用其二升，据现代学者考证，古今剂量换算一升为200 mL[20]，约112 g，酸枣仁二升应为224 g，故笔者临床使用剂量至少55 g。故栀子豉汤合酸枣仁汤使用剂量推荐范围是栀子16～20 g、淡豆豉55～95 g、酸枣仁55～65 g、川芎8～14 g、知母8～14 g、茯苓8～14 g、甘草4～7 g。若神情默默，悲伤欲哭，或情绪紧张，急躁易怒，胸闷郁窒，心烦难眠，疲惫乏力，舌红，苔薄，脉细，则予栀子豉汤合甘麦大枣汤缓急除烦、养心安神，适用于精神分裂症、产后抑郁症、经行前情志异常等。甘麦大枣汤为脏躁所用之方，总结其方证为情绪易激惹，或悲伤欲哭，或急躁易怒，困倦疲乏，频作欠伸，或伴心烦失眠，舌淡，脉细。

孙思邈认为浮小麦可除热止烦（《备急千金要方·卷二十六》），《本草纲目·谷部第二十二卷》记载浮小麦“益气除热”，作饭或粥食用，消渴止烦，因此临床应用中浮小麦需大剂量使用，至少90 g。推荐使用剂量为甘草12～18 g、大枣15～20 g、浮小麦90～120 g、栀子16～20 g、淡豆豉55～95 g。

医案

患者，女，62岁，2020年1月8日初诊。

主诉：间断胸中烦热、窒闷不通1年余，加重2周。

现病史：患者1年余前出现胸中烦热、窒闷不通，约3～4 d发作1次，发作时伴前胸后背似有石压，心悸烦躁，于当地医院行冠状动脉CT血管造影检查后诊断“冠状动脉粥样硬 化性心脏病”，遵医嘱服用西药及中成药治疗未效，上述症状仍反复发作，2周前患者胸中烦热，窒闷不通伴烦躁较前加重，遂来诊。

刻下症：胸中烦热，窒闷堵塞，胸背部时觉压迫感，偶感心悸躁动，急躁易怒，恶热，纳可，眠浅易醒，大便成形、日一行，小便频，夜尿3次。舌红，舌边有液线，苔薄黄，脉略弦。既往体健。

西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。

中医诊断：胸痹心痛，热郁胸膈证。

治疗：治以清宣郁热，宽胸理气。方用：栀子豉汤。

焦栀子20 g，淡豆豉90 g。
10剂，颗粒剂，沸水冲服，日1剂，分2次早、晚餐后温服。

2020年1月17日二诊：患者诉服药5剂后胸中烦热，窒闷堵塞感较前好转约70%，烦躁明显减轻。现觉仍有后背石压感，烦热，纳眠可，夜尿频，大便偏干。舌红，苔薄黄白相间，脉弦，治以清宣郁热为主，佐以滋补肝肾。上方加酒女贞子15 g、旱莲草15 g、桑 葚15 g。日1剂，由颗粒剂改为汤剂，7剂。

服药后患者诸症痊愈，半年后随访患者，上述症状未见复发。按：本案患者为中老年女性，平素情绪易急躁，肝气郁结，郁而化热，邪热阻于胸膈，气机不畅，属热郁胸膈证，情志久郁，饮食起居无常，肝肾自亏，如《素问·阴阳应象大论篇》言“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，上虚下实，涕泣俱出矣”，阴阳失调，病由从来。本案患者临床辨证应用栀子豉汤主要考虑以下3点：①于刻下症中抓主证为胸中堵塞窒闷，心烦躁动，眠浅易醒，符合栀子豉汤方证；②遵循栀子豉汤原方原量，淡豆豉须用大剂量以达气机升散，解郁除烦；③栀子豉汤为清热泻火之剂，若旧有便溏，或喜热饮，则需斟酌慎用，以防损脾胃阳气。本案患者烦热，易急躁，夜尿频，大便干，考虑邪热郁里，肝肾阴损，符合二至丸方证，故加二至丸滋补肝肾，益下而荣上。

结语

本文从方证思想出发，结合临床实践总结栀子豉汤方证是胸中烦热窒闷，或伴烧灼感，心烦不寐，坐立难安，胃中空虚嘈杂，头汗多，或恶热，舌红，苔白厚或黄白相间，脉弦细。临床症状多变，应以主证为要，方药须循理而立，应用多有效验。《医学源流论·方剂古今论》云：“其思远，其义精，味不过三四，而其用变化不穷。”栀子豉汤及其类方用药少，故临床需遵循原方原量，足量应用，其中淡豆豉至少用至55 g，若烦躁尤甚，可加量至90 g。并且抓取主证，灵活运用类方，遵古方加减之意，若症状复杂，临证宜叠用经方。用方之时，亦需叮嘱患者注重调护，畅情志，节饮食，慎起居，避风寒，调和阴阳，遵于法度。

参考论文：杜若琳,何庆勇,李尚瑾,等.栀子豉汤临证应用四论[J].中国中医药信息杂志.

编辑：学生崔亚芬

校对：学生王新宇