近来，临证的信心多来自伤寒方，其方小，其价廉，其力宏，其效捷，其道简。其中在治疗寒湿性质咳嗽时，体会颇多，每每要用到的一个底方便是苓甘五味姜辛汤。
先聊举4例，以抛砖引玉（前两案已于之前文章有过分享：中药治小儿咳嗽速效医案2例，现在此基础上结合原文探讨其类方组方规律并作简要用方体会分享）。
案1:朋友L某家小孩 男 9+岁
2019.2.6 10:00初诊，接诊医生：冯恩敏
咳嗽10天。曾服咳特灵、阿莫西林、止咳糖浆等中西成药无效，多方求治未果。刻诊:咳嗽，有痰，咯之不出，未见怕冷、流涕、咽痛等症，纳眠可，尿黄，大便软。舌淡红，苔白而腻，呈水滑感。脉未知。
寒饮咳嗽，兼有胃肠水湿，处苓甘五味姜辛汤合霍朴夏苓汤加减：干姜5g 细辛3g 五味5g 茯苓15g 厚朴9g神曲6g 藿香9g 杏仁9g 苏叶9g ×3付
(煎服法:水煎服。先浸泡30分钟，大火熬开，再小火熬10-15分钟，倒出约200ml，放在一边；加水，大火熬开再转小火20分钟，倒出，两次混合，总约400ml；少量频服，每付药分5-6次服完，每次50-80ml。)
次日11:41回复:已见效，几乎不咳嗽。嘱尽服之。
接着有以下案2:朋友L某妹妹家小孩 男 4岁
2019.2.7 12:00，接诊医生：冯恩敏
咳嗽20余天。家长述咳嗽起因不慎受凉。10余天前于医院住院期间查出肺炎，输液10天，期间发烧3天，输液后已降温，但咳嗽未减轻。之前每次感冒咳嗽，常用抗生素治疗。患儿此次为首次服中药。刻诊:咳嗽不止，听喉音似有痰，小儿年幼，不懂咯痰，睡前咳甚，半夜易咳醒，睡眠不佳，纳食欠馨，却喜食零食，未见怕冷、流涕等，舌稍红，苔白腻，根厚，脉未知。
寒湿咳嗽，胃失健运。拟苓甘五味姜辛汤合保和丸加减：干姜5g 细辛3g 五味子5g 半夏9g 厚朴9g 陈皮12g 连翘6g 山楂12g 神曲9g 藿香9g 杏仁9g 紫苏9g 茯苓15g ×2付
次日晚饭后回复:已几乎不咳嗽，胃口稍好转。其后以霍朴夏苓汤加减服之，宣上畅中开下，以求排尽体内寒湿改善体质。服后，随诊十余天，获效良好。
案3：L某 男 1岁
2022.2.12初诊，接诊医生：冯恩敏
平素晨起容易流清涕，容易咳嗽，现在每天均有1-2次，黄眼屎多，无黄涕，咽无不适，有烦躁感，大便1-2日一行，之前偏稀，现在正常，多屁，纳食减退，眠可。舌红绛苔白滑根稍黄。
判断为营热津停，予以清营汤合麻杏石甘汤去杏仁、麦冬、生地，加薄荷、茯苓、白芷、甜叶菊。颗粒剂×5剂。
2022.2.19二诊：咳嗽较前密集，始流清涕，常欲呕，欲吐痰，大便粘，不成形，眼屎多，其色不黄，舌淡红，苔白滑。
里热已去，转寒饮留肺，兼有营卫不和。予以苓甘五味姜辛汤合桂枝汤（小青龙汤加生姜厚朴）：干姜2g细辛2g五味子2g麻黄3g桂枝5g白芍5g半夏5g炙甘草3g厚朴3g生姜3片，×2付，自煎。
2022.3.5因他病就诊，告知上次方子服后至今均未见咳嗽流涕等症。
案4：朋友X某家小孩 男 2+岁
2022.9.12初诊 ，接诊医生：冯恩敏
患儿感冒三周左右。刚开始是流鼻水，中途好转几天，后又开始感冒，近几日开始断断续续咳嗽，喉咙有痰，咳之不出，之前流清鼻水，中间到流黄绿色，现在没有鼻涕。睡着后出汗（盗汗），开空调都会出，刚睡着出黏腻的汗，后背发热，踢被子，空调凉一点会有哕呕感，似咽痒，盖好被子便无，近来眠尚可，纳食欠佳，口干，喝很多水和稀米汤，大便日一行，开始比较难解，前干硬后段软。舌淡红苔白滑根稍厚。
初诊予以柴胡柴胡汤去参加干姜细辛五味子天花粉：柴胡12g 黄芩6g桂枝 9g 白芍9g 炙甘草6g 红枣6g 半夏6g干姜3g 细辛3g 五味子3g 天花粉9g，2付，自煎。
2022.9.14二诊：还偶尔咳嗽，有痰鸣音，鼻塞流青黄色涕，纳眠可，无怕风怕冷，无呕，喝水不多，鼻涕稠，大便前干后软，汗多，无腹痛等。舌淡红苔薄白。
苓甘五味姜辛汤合三子养亲汤加生石膏：茯苓9g 甘草6g 五味子3g 干姜3g 细辛3g 石膏10g 紫苏子3g 白芥子3g 莱菔子6g ，2付，自煎。
2022.9.18诉服完上两付后，已未见咳嗽，后以平时大便欠佳继续予调理胃肠数日而告愈。
“自言自语 自说自话”
苓甘五味姜辛汤，出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，现录入该方相关原文如下：
咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。(35)
青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。(36)
桂苓五味甘草汤方：茯苓四两 桂枝四两(去皮) 甘草三两(炙) 五味子半升
冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。(37)
苓甘五味姜辛汤方：茯苓四两 甘草 干姜 细辛各三两 五味半升
咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水。(38)
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方：
茯苓四两 甘草 细辛 干姜各二两 五味子 半夏各半升
水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。(39)
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方：
茯苓四两 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升(去皮尖)
若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。(40)
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方：
茯苓四两 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升 大黄三两
暂且不把小青龙汤放在此论，如上原文中，有苓甘五味姜辛汤类方5首，包括苓桂甘味汤、苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛夏汤、苓甘五味姜辛夏杏汤以及苓甘五味姜辛夏杏黄汤。
五首方剂共有的药物是：茯苓、五味子、甘草
特组（或特加）药物：
苓桂味甘汤——桂枝
苓甘五味姜辛汤——干姜、细辛
苓甘五味姜辛夏汤——干姜、细辛、半夏
苓甘五味姜辛夏杏汤——干姜、细辛、半夏、杏仁
苓甘五味姜辛夏杏黄汤——干姜、细辛、半夏、杏仁、大黄
据原文来谈苓甘五味姜辛汤类方加减规律：
（1）本来是外寒内饮的小青龙汤证，但服药后可能因为“姜辛”等药过于温燥，出现饮邪不除，而阳气发越的“口燥，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股”等症，此时不能继续使用小青龙，应改成苓桂味甘汤以平冲降逆，敛阳化饮，其中桂甘平冲降逆，五味敛阳，茯苓化饮。
（题外话：前文“姜辛等药过于温燥”，只是推测仲景原意，不过这里可驳斥“麻桂温燥”的说法。可以参考原文“冲气复发者，以细辛、干姜为热药也”，此处只提“姜辛”，其实我觉得仲景本来就不认为如今主流认为的“麻桂”是热药的说法，虽然后文有“麻黄发其阳故也”，诚然麻黄有发越阳气的作用，但也不代表其有温燥之性；同时，冲气的发作，仲景认为是“姜、辛”的热药所为，而仲景治疗冲气特别提到桂枝甘草汤，更说明桂枝有强镇心阳，防止阳气外越功效，更能说明桂枝并不助热，也不是燥热的）。
（2）如果冲气改善了，而以“更咳，胸闷”为主症，则用苓桂味甘汤去桂加姜、辛，即苓甘五味姜辛汤，此便形成治疗寒饮咳嗽专方。
（3）水饮见“呕”证，再加半夏。
（4）用了上述处方后，如果水饮去除了，咳也止了，但是看到“其人形肿”，需要再加用杏仁。很可能是杏仁有能通畅全身气机，以使体表水饮消散的作用。但仍然要以苓甘五味姜辛汤为底方，巩固之前疗效。我认为，如果初诊时该病人有“形肿”的，初次处方就应当直接使用苓甘五味姜辛夏杏汤，不要等到“水去呕止”，因此，医生在治疗咳嗽时，还需要多看一眼有没有“形肿”的征象，如眼睑浮肿，下肢浮肿等，有的话，加杏仁。
（5）如果有“面热如醉”，需要加大黄，仲景认为这是“胃热上冲熏其面”，这是以泻代清的典型记载。
以上诸方，其实均可以以苓甘五味姜辛汤为中心，来看其加减规律。
现在来模拟一个场景：
一般的寒饮咳嗽见咳嗽、咽痒、咯稀痰、口中和、舌苔白滑，直接使用苓甘五味姜辛汤，现称为“原方”。若有外寒的表现，如恶风怕冷、脉浮、鼻塞流涕、无汗等，则原方加桂枝、麻黄、白芍、半夏，即形成小青龙汤（跟诊周衡老师所得经验：咽痒但不痛，才能用小青龙，咽痒是该方的特征性症候，若有热加石膏，若多汗除去麻黄，可参）；若服用小青龙后，出现冲气上逆的征象，如自觉有气上冲或下走阴部、大腿等处，面色醉，手足麻痹等症，则原方去姜、辛加桂枝，即苓桂味甘汤；若苓甘五味姜辛汤证见呕，原方加半夏；若苓甘五味姜辛汤证见身浮肿，原方加杏仁；若没有用小青龙前就“面热如醉”，则原方加大黄。后三者“呕”、“形肿”、“面热如醉”中，见症则加相应药物，若三者都见，则原方加夏、杏、黄。
但不管如何，见寒饮咳嗽，苓甘五味姜辛汤都可以直接使用，用后，如果遗留什么问题未解决，再考虑原方加药治疗，原文“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之”即是举例。不必过于拘泥。至于为何原来咳嗽、水饮解决了还要继续使用原方加药治疗，我认为，水饮之邪容易留连，继续原方使用，大抵因为水饮不容易除干净，容易复发，特别是治疗后仍遗留“形肿”、“呕”这些问题的时候，即说明仍有“水饮”，则需要多服数剂，以排出其残兵败甲。
再来讨论一下，为何苓甘五味姜辛汤能有如此好的效果，以及该方是如何起效的。这要从其用药说起。简单探讨其组成（仅个人之见）：针对寒饮，方中五味药物可谓直中要害，也面面俱到。全方辛温的格调，遵从“当以温药和之”之训，以治“吐涎沫”的甘草干姜汤打底，以温阳化饮为中心，加用茯苓加强利湿散水之力（仲景治水基本都离不开茯苓），五味子除了敛肺止咳，且能敛外散之阳，敛肺气而归肾，在祛邪的同时有护正之用，另再加细辛以助干姜散寒化饮，其功效还有行水、开窍之能（近日上博士课程，听闻我校金匮教研室易老师分享跟诊周衡老师所得，言细辛细而中空，则能“通”之性少有药能比，故细辛行水、通窍之用可知，周老临床常用细辛5-15g不等，可知其不囿于“细辛不过钱”及“细辛有毒”之说，常嘱咐患者煎煮时开盖即可，从未发现出现毒副反应）。
该方用于小儿最多。合方有多种：如寒饮影响脾胃功能，轻则纳少、呕恶，舌苔白滑如涂油，合用霍朴夏苓汤，如案1；甚则不思饮食，大便溏薄，舌苔白厚有积滞，则合用保和丸，如案2；若不似小青龙汤外寒之甚，稍兼有营卫不和，可直接合用桂枝汤，如案3，此和小青龙汤去麻黄略有区别，前者干姜生姜同用，温阳散水之力有所加强，且有姜草枣之和胃，后者有半夏，可兼有呕逆之证；如痰多合用三子养亲汤，如案4，同时该合方亦可改善大便偏干或前干后稀之胃肠积滞（初诊时用了柴胡桂枝汤，并用了小柴胡汤方后的加减法，现在想来当时使用的不够好，可能侧重于调和营卫了，如果放在现在使用，可能考虑直接使用苓甘五味姜辛汤加半夏）。
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