(文转自《皮肤病临证实录》 配图：周子赫)
第二章 学术经验述要
第二节 尚用轻宣
皮肤病症虽发于表，常关乎里，常常是由内外之邪气客留肌肤脉络而成。韩老师尊崇吴鞠通“三焦分治”之说，根据皮肤病的发病及病位特点以确立治则选择方药，尚用轻灵，力避滞重，常有四两拨千斤之妙。
一、皮肤病与上焦关系最为密切
按照三焦划分，心肺同属上焦，心为阳中之阳，肺为阳中之阴。肺为华盖之脏，其位最高，外主皮毛，故皮肤为肺之外应。肺通过其宣发肃降之功能，将气血津液布散周身，濡润肌肤，并将皮肤代谢之浊气发散于外，或经过肃降作用使之随二便而去。若肺失宣发肃降，则精微不布，浊气不降，可致肌肤毛发失荣，皮肤干燥枯槁、皮肤色斑等;或致卫外不固，诸邪外袭而引发各种皮肤病变，如银屑病、荨麻疹、单纯性疱疹、扁平等等。
《素问·刺禁论》云:“心部于表。”心通过主血脉的功能，输布气血精微达于肌肤腠理，因而心与皮表的关系密切相关。若心功能正常，则肌肤得到充分荣养而润泽致密，不易为外邪侵扰。心火过盛，或心火炎上，循脉布散，与外热(湿热、风热、热毒等)相搏，聚结于肌腠或脉络，则发为痈、疽、疔、疮等皮肤病症，热轻则痒，热甚则痛《素问·至真要大论》云:“诸痛痒疮，皆属于心。故皮肤毛发的正常生理功能，以及病变的发生均与上焦心肺有着密切的关系。
二、皮肤病从上焦治疗的意义
清代吴鞠通“近师承于叶氏，远追踪乎仲景”，并受《灵枢·营卫生会》“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”,“上焦出于胃上口，中焦亦出胃中，出于上焦之后”等三焦部位划分理论的启迪;亦受张仲景“上焦得通，津液得下，胃气因和”，“毋犯胃气及上二焦，必自愈”等理论的影响;汲取了巢元方等历代医家“病从三焦分治”的学术观点，以及叶天士“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，“温热时邪当分三焦投药”等理论，创立了温病的上、中、下三焦辨证系统，并提出了著名的三焦分治原则，即“治上焦如羽(非轻不举)，治中焦如衡(非平不安 )，治下焦如权(非重不沉””。至今仍为众多医家广泛运用于临床。
肺与心(心包)同属上焦，皮肤内合于肺，并与心主血脉的关系尤其密切,治疗上多可根据上焦的特点进行治疗。韩老师对于吴氏所言“治上焦如羽”的治疗原则尤为推崇，根据《内经》“其在皮者，汗而发之”之旨，主张用药应用轻扬如羽之品，药力方可上达心肺，外散皮毛，从而更好地发挥治疗皮肤病变的作用。若药性重浊沉降或过剂，则不但不易达到预想疗效，反而药力偏走中下焦，攻伐太过。
三、“治从上焦”原则对用药的启发
皮肤病变，邪气在表，治疗当以轻宣透散为要，所谓治上焦如羽。在用药时，尤须在药物的质地、性味、药量、药物配伍、煎服方法等方面加以留意，方能收事半功倍之效。
如在选药时，多选轻扬升浮，性善上行，宣散透邪之品，用药多取植物之花、叶、梗之类，常用药如金银花、菊花、鱼腥草、浮萍、荆芥等;还可选用植物或动物之皮壳之属，如合欢皮、丹皮、蝉蜕、蛇蜕等。然又不必过于为此说所拘，如在根类药物中，白茅根质地清轻，气味俱薄，枯芩中空质轻;石类药物中，海浮石性味寒凉而中空似肺，均能上行肺表，而为韩老师治疗上焦病变所喜用，故医者临证当谙熟药性，如将用兵，善任其能。
在选择药物性味时，多选辛味或轻清芳香之品，以其气薄、味辛而人上焦肺经，性善宣散透邪，且善行血脉，以荣养肌肤，故《内经》云:“辛以润之。”皮肤病病发于肌表，韩老师主张在治疗上宜因势利导，在辨证基础上灵活地伍用性味辛温之品，以开解腠理，给邪出路，促使在表之邪外散;同时，辛味药还可通过温通气血，充养肌肤，增强卫外功能，在发散行血的同时，还有助于其他药物布散外达于皮毛。如证属风热，则伍用辛凉之金银花、连翘、鱼腥草等;风寒者，常用辛温之桂枝、麻黄、荆芥等;证属风湿者，常伍辛苦而温之，蛇床子、羌活、地肤子;瘀阻肤络者，常选性味辛温之红花、当归、威灵仙，甚或蜈蚣以及辛平之全蝎等。而对性味苦寒之品，如黄柏、苦参、龙胆草等，主张多宜外用，在煎服时用量宜小。
在药量的使用上，韩老师常主张用量宜轻，因轻可去实，以使药力易于上行，发挥治疗人体肌表或头面部位疾病的作用。若确有部分病症非大剂重剂不能收功者，则需伍人理中行气之品，守中助运，并伍以升提之品，或加引经之品等，以免药物直犯中焦。如治疗颜面丹毒、疔疮或头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎等火毒炽盛之证，常急需重用清解之品以截断病势，多选用金银花、连翘、鱼腥草、蒲公英、紫花地丁等质地轻清之品，并伍以行气和中之陈皮、枳壳，载药上行之桔梗，或引经之羌活、葛根等。
在药物的配伍上，若根据辨证需用寒凉直折、甘温补中、质重潜降或滋腻阴润等偏走中下、静而善守之剂，每需适当地配伍灵动善行的药物，以引领诸药上行，外达于肌表。如伍用辛散质轻之品以外达肌肤，如荆芥、防风、浮萍、金银花、白茅根等;或配伍皮类中药而达到以皮行皮的作用，如合欢皮、陈皮、白鲜皮、丹皮、蝉蜕等;或通经活络之品，以开闭散结，使药力外达肌肤，如威灵仙、红花、蜈蚣、全蝎等。还常根据皮损的部位配伍引经药，以引领诸药直达病灶，如在头面者，常伍用桔梗、羌活、升麻、柴胡;皮损病在下肢者，常配伍牛膝等等。
另外，还需注意的是，在煎药时宜武火轻煎而不宜久煎;服用时又宜于饭后服用。如仲景之泻心汤用麻沸汤浸泡，须臾即成，便是令性质苦寒泻下之剂，变为清泻上焦邪热之剂，而非降泻中下焦火热。吴鞠通在论述银翘散煎服方法时说:“香气大出，即取服，勿过煮。肺气取轻清，过煮则味而入中焦矣。病重者约二时一服，日三服，夜一服，轻者三时一服，日二服，夜一服……盖肺位最高，药过重则过病所，少用又有病重药轻之患，故取时时轻扬法……”可见，药物的煎服方法与临床疗效息息相关，必须予以重视。
总之，皮肤疾病，若辨证属邪气在表，无论其病之远近，或寒或热，或虚或实，在上在下，或在肤表，或人肤络，治疗均当以祛邪为要。用药时细心体悟吴氏“治上焦如羽，非轻不举”之旨，灵活运用，必能有补于临床。
典型医案
王某，男，22岁，延安市人，2016年10月18日初诊。患者颜面对称性红斑鳞屑3个月。曾于2016年10月2日在西安西就诊，确诊为“皮肤型红斑狼疮”，经介绍来韩老师处求诊。现颜面部可见暗红色不规则形斑片，境界清晰，对称分布，上覆黏着性鳞屑，不易剥除，遇热或日晒则皮损颜色鲜红，略觉灼痒，食眠可，二便调;舌红苔薄白，脉细。西医诊断为皮肤型红斑狼疮;中医诊断为蝴蝶疮。辨证属阴虚火旺，风热瘀肤。治以滋阴降火，疏散风热，兼凉血散瘀。方用知柏地黄汤加味。药用:知母10g，黄柏10g，熟地20g，山英肉10g，生山药15g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，青蒿20g，地骨皮10g，菊花10g，白茅根20g，鸡冠花20g，鬼箭羽10g，鱼腥草20g，水煎服。并避免日晒，忌食田螺、芒果、菠萝、灰灰菜、芹菜等光敏性食物，以及辛辣刺激饮食和酒、海鲜、荞面等。服药1个月后复诊，皮损明显消退，色呈淡褐色，唯略感乏困，大便微溏，原方加党参15g继服。服药至12月30日复诊，面部皮损已完全恢复正常，余无不适，继服前方以巩固疗效。
按:红斑狼疮多由肾水亏损，龙火上浮，复外受风热，内外热邪相搏，凝滞肤络而发为本病。本案病发于颜面皮肤，而内无所苦，从中医辨证分析而言，其病位虽在上在外，而其根源则在下在内，乃属本虚标实之证，故遵“治下焦如权，非重不沉”的原则，治以滋阴涵阳，使内热去，则外无内应，风热易散。方用知柏地黄汤补阴配阳，潜降虚火，以治其本;又遵“治上焦如羽，非轻不举”之旨，配白茅根、菊花、鱼腥草，质地轻扬，性善上行，清散肌肤郁伏之风热;鸡冠花、鬼箭羽凉血解毒，活血散瘀，以去络中瘀热，使气血调畅，肌肤得以充养;青蒿苦辛而寒，芳香逐秽，能入血分，清透邪热，领邪外出，退无汗骨蒸;地骨皮性味甘寒，以皮达皮，凉血退虚热，泄火下行，治有汗骨蒸，与青蒿合用，可使颜面肌肤火热得以外散下泻。诸药合用，标本兼治，动静相伍，收卓效，其取效的关键则是滋水制火以治其本，并针对邪气郁伏肌肤的标实之症，注重选用“如羽”之品，上行头面，达于肌肤脉络，以速去客邪，使邪去正安，诸症自愈。
