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I导读：讲方剂我们传统使用君臣佐使的结构，但并不是所有药物的作用都能完全纳入这个框架，本文介绍了“中介药物”的概念。通常是在治疗错杂之症时，为打破“格拒”的界限所使用的药物。本文列举主要具有这种沟通、媒介作用的药物包括：桂枝、远志、细辛、当归、川芎、木香、肉桂等，多为有辛味的药物。
论中介药物在中医方剂中的中介作用
作者/吕景山著；祝谌予指导
介绍：吕景山，1934年11月生，男，汉族，河南偃师人。教授、主任医师、博士生导师。中国中医科学院学部委员，第二届国医大师，第三、四、六、七批国家名老中医，首届“山西名医”。吕老18岁考入山西省太原卫生学校医士班，21岁就读于北京中医学院，授业6载，从师于京城四大名医之一施今墨以及名医祝谌予。1964年—1965年在中央卫生部举办的援外针灸班进修深造；1975年参加中国首批赴喀麦隆共和国工作组援助非洲 ；1986年调入山西中医学院执教；1991年任山西省某研究所任所长、主任医师。其创“针灸对穴”和同步行针法。著有《施今墨对药》《施今墨对药临床经验集》《施今墨医案解读》《吕景山对穴》《冠心病诊治与调理》《糖尿病中医诊治与调理》等，发表论文50余篇。
古今方剂，浩如烟海，举不胜数。其中，绝大部分方剂的组成，都是在审因论治的基础上，根据疾病的轻、重、缓、急，阴、阳、表、里，寒、热、虚、实，气、血诸情况，选择相应的药物，按照君、臣、佐、使的组方法则配伍而成。
除了这种配伍关系外，在学习、运用祖国医药学的过程中，余又体察到古人在组方之中还有许多巧妙之处，其中有一些药物在全方中起到了一种特殊作用，这种作用，我们把它命名为“中间媒介作用”，亦叫“沟通作用”。它的涵意很多，不能以“佐”、 “使”、“引经”等法来代替。
所谓“中间媒介作用”这个词汇，并非笔者杜撰，康德在“批判力批判”一文中就引用了“中间媒介”来说明“沟通”的意义。吾侪认为，临证之际，多遵《内经》：“寒者热之”、 “热者寒之”、 “虚者补之”、“实者泄之”……诸法为治。然而，“温之不温”、 “寒之不寒”、 “虚不受补”……，亦屡见不鲜，此乃药病格拒、不相交锋是也。
为了打破阴阳、气血、表里、虚实、寒热、水气之间的格拒限界，可选用一些与病气相同的药物，使之沟通，引药直达病所，驱除病邪，治愈疾病。这种用药的精神实质，余认为就是中介作用。
阴阳是说明事物运动变化的一种工具，它代表事物对立统一的两个方面。凡一切事物的运动、发展、变化均离不开阴阳。因此，在指导中医实践中具有非常重要的意义。人体之阴阳经常是处在动态平衡之下的，一旦平衡失调，机体就发生了疾病。现在以失眠(不寐)为例来说明之。
睡眠的机制，《内经》：“阳气尽则卧，阴气尽则寤。”
这就是说，白天为阳气当令，心神在阳气的鼓动下是处在高度兴奋的状态，一旦进入黑夜，则为阴气当令，心神的活动也将随着进入抑制状态。这种过程，即为由阳入阴，心肾相交，水火相济，人即进入睡眠状态。如果由于某种原因影响了这一过程，就会引起失眠病症的发生。
因此，由清醒进入睡眠状态的过程，是一种运动、发展、移行的过程。从整个过程来看，是存在着“入”、“交”、“济”的限界。这个限界的存在，就决定了疾病的复杂性，有的是“阳不得入阴”的入睡困难，或彻夜不能入睡；有的是寐寤限界固守不严的时睡时醒，乱梦纷纭；有的是阴气不足，敛阳力差，入睡虽快，但片刻即醒，醒后不能再睡的种种类型。
症属阳浮于外，不能入阴者，治宜调和荣卫，潜阳入阴，使之入睡，方选桂枝龙骨牡蛎汤。以桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣调和阴阳(荣卫)，龙骨、牡蛎潜阳入阴，桂枝作为中介之品，疏通血脉，引阳入阴，加快心神活动由兴奋过程进入抑制过程的速度，使之入睡。
心气不足，阳不易入阴之入睡困难者，要沟通心肾，使其水火既济，方选济生定志丸。以茯神、茯苓、人参养心安神，菖蒲开心窍，龙齿潜阳入阴，其中远志一味，既开心窍，又导肾气上升，有使心肾相交之中介作用。
肾水不足，阴不敛阳，肾气不能上交于心者，宜选孔圣枕中丹为治。以菖蒲通心窍，龟板滋肾水，龙骨潜阳入阴，远志起中介作用，既开心窍，又导肾气上通于心，使心肾沟通，水火既济，人即安卧。
《内经》云：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”
即说明营血滋养机体的重要性。而血之通达周身，皆赖于气的运行，唐宗海云，“运血者即是气”，由此可见，气血的滞塞、偏盛、偏衰均可使人致病。
从发病机理而言，有中气不足，消化无力，以致血之来源稀少，而络道荣血循行之量也随着减少，流行速度减慢，遂有血行不畅者；亦有崩中、漏下，以及各种原因的失血所引起的络道充盈不足，血行不畅者；还有气滞血瘀的通行不利者。其治疗大法，多取疏之、行之、通之、散之诸法。
但是，也有“疏而不畅”、“行之不通”的种种情况。此时，除掌握常法之外，更要善于沟通气血，使其相随，阴阳相贯，不离其位，驱除病邪，以令康复。
气血为病，有气病、血病、气血同病之别，运用中介药物也有引气入血、引血入气、互通气血之异，分述如下：
气之为病，当从气治，于大队气药之中稍加血分之品，以引气入血，谓之引气达血之中介作用。方如补中益气汤、苏子降气汤等等。
补中益气汤(《脾胃论》)是一张补中气、升清阳、调脾胃、降浊逆，治疗脾胃虚弱的基本方剂。方中人参、黄芪、白术、甘草健脾补气，升麻、柴胡升举清阳，陈皮疏降胃浊，当归和血补血，引气达血，沟通阴阴，使气补而不滞。
这种组方方法，充分体现了《内经》“孤阳不生，独阴不长”的理论精神，也进一步阐明了补气不宜峻猛的道理。否则，易致气行不畅，郁而化火，病疾未愈，新病又起。阳气以升为常，升举清阳也要因势利导，缓缓而升。反之则是拔苗助长，气血不仅不能相随，而有导致气血欲脱之虑，病情可能由轻转重，由重转危，终致不可收拾。
苏子降气汤(《太平惠民和剂局方》)是降气平喘、温化寒痰的方剂。方中苏子、前胡、厚朴、橘红、半夏，降逆化痰，沉香纳气归肾以平喘，甘草和中，当归和血活血，通调络道，为之中介药物，用以促进温化痰湿，降逆平喘之力。
血之为病，当从血治，于大队血药之中稍加气分之药，作为中介物质，以引血达气，通调气血的方法，谓之引血入气的中介作用。方如四物汤，缪仲淳治血崩方等。 
四物汤(《太平惠民和剂局方》)为补血、养血、和血、调经之代表方剂。方中当归辛苦甘温，生血养血，地黄甘寒，滋阴补血，芍药酸寒，敛阴和营，三者参合，均为阴药，纯属补品，但补而易滞，故以川芎辛温，通经活血，作为中介之品，行血中之气而引血药通达于气，《玉机微义》曰：“川芎血中之气药也，通肝经，注味辛散，能行血滞于气也”，即是此意矣。
缪仲淳治血崩方，以人参、黄芪补中益气，麦冬、五味子养阴增液，杜仲、续断培补肝肾，熟地、阿胶补血止血，荆芥穗为气分之药，炒黑则入血分，又能由血达气，以引邪外出，升清止血，故黑芥穗是属引血达气之中介药物。
疾病在人体的反应，就是事物相互矛盾，相互斗争，相互转化的过程。所以，气病可以影响到血，血病亦可波及到气。始病不论在气、在血，如不及时治疗，最终转归，都会累及气血，双方受病。
此时，在治疗上也得双方兼顾，气血并治，若能在气药和血药之中稍加中介药物，用以沟通气血，消除疾病，恢复健康势必更速，常用方剂有归脾汤、十全大补汤种种。
归脾汤(《济生方》)是补气养血，健脾安神，引血归脾的方剂。以人参、黄芪、白术、甘草补气健脾，远志、茯神、枣仁、龙眼肉、当归补心血、助心气、交通心肾。
木香为之中介药物，汪昂云：“木香行气而舒脾，既以行血中之滞，又以助参芪而补气”，张景岳云：“木香气味俱厚，能升能降，阳中有阴，行肝脾肺气滞如神。”由此可见，血之归脾者，功在木香是也。所以，吾侪称木香为之中介药物矣。
十全大补汤(《太平惠民和剂局方》)是气血双补之方。以四物汤(当归、白芍、熟地、川芎)补血，四君子汤(人参、茯苓、白术、甘草)加黄芪补气。
肉桂互通气血，为之中介药物，张景岳云：“通血脉”，《名医别录》云：“宣导百药”，中医学院试用教材《中药学讲义》云：“有鼓舞血气生长之效。”由此可见，肉桂在该方中起着重要的作用，这种作用，就是沟通气血的中介作用。
总之，治血之药，性多属阴，阴者欲静而不欲动；治气之品，性多属阳，阳者欲动而不欲静。因此，欲求气血之协调，务必详细审察，全面兼顾。尤其是在复杂情况下，的加少许中介药物，用以打破格拒，沟通气血，增强疗效是十分有益的。
表里是指疾病的部位而言。在一定条件下，它反映了疾病的发展、传变的不同阶段。当外邪侵入机体时，首先通过第一道防线——皮毛，若再失治、误治，则会致外邪渐渐入里，《内经》云：“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之则腠理开，开则入客于络脉，留而不去，传入于经，留而不去，传入于腑，廪于肠胃。”
所以，邪气在表，切勿引邪入里，应以解肌发表，驱邪外出较妥。即使邪已入里，亦应引邪外出，古人所谓：“汗不厌早，下不厌迟”即是此意。
表里之间是相互依赖，相互为用，相互传变的。例如，表气不和，里气也将不顺，或里气不足，阳气不能卫外……；以病邪传变途径而言，不是由表入里，就是由里出表。然而，在这出入之际，则有一个限界作为枢纽，它对疾病的发生、发展，均有直接影响。
所以，笔者认为，除了善于运用祛邪扶正之法而外，更要善于运用中介药物，以舒调枢纽，沟通内外，取其速效。方选玉屏风散、麻黄附子细辛汤种种。
玉屏风散(《世医得效方》)是益气、固表、止汗之剂。以防风走表，祛风发汗，宣邪外出；白术走里，健脾和胃，培补中土，温分肉而实腠理，固表止汗；黄芪行于里，以补中气，达于表而益卫固表，实有互通表里，沟通内外之功，故为中介药物。
麻黄附子细辛汤(《伤寒论》)是一张助阳解表之剂。以麻黄之辛温，表散在外之邪；附子辛热，除内陷之阴寒；细辛走窜力强，行于表，增强麻黄的表散之力，入于里，导引附子温散阴寒之邪，令其内外沟通，故为中介药物。
虚者补之，实者泻之，为治疗虚实证的处理常规。然而，在临床上常发生虚不受补、实不堪攻的情况，若从病理机转上观察，虚实之间好身有一道鸿沟。为了填补这道鸿沟，在处方中适当加入一些媒类物质，作为沟通虚实的桥梁，谓之虚实方面的中介作用。
“虚则补之”，于一群补剂方中，少加行、散之药，作为中介物质，用以加强补的功效，叫做引补达虚的中介作用。常见代表方剂有异功散(《小儿药证直诀》)、地黄醴(《景岳全书》)等。
异功散为四君子汤(人参、白术、茯苓、甘草)加陈皮组成。以四君子健脾补气，陈皮理气行滞、疏通络道，为之中介药物，引其补品入通于内，以补真虚。
景岳地黄醴，为补阴精之重剂。方中大熟地滋阴补血，枸杞子滋肝肾、益精明目，二者参合，相互为用，补益阴精之力益彰。但是，二药质地粘腻，其性属阴，守而不走，易于恋邪，故以沉香辛温行散沉降之品，作为中介药物，引其补阴之品直奔下焦，以补亏损。
“实则泻之”，于清泻行散剂之中，少加补药，作为中介物质，用以加强行、散之力，称为引泻达实之中介作用。方如枳实导滞丸、局方半夏丁香丸。
枳实导滞丸为消积导滞、清利湿热之剂。方中大黄、枳实泻积滞、止腹痛，黄连、黄芩清热泻火，茯苓、泽泻渗湿利小便，诸药合参，均为清泄祛邪之品，为防止实邪对泻剂的格拒现象，故以白术补土固中，此乃泻中有补，以固中气，起中介之妙用也。
局方半夏丁香丸是温中散寒、和胃化痰之剂。方中肉豆蔻、木香、丁香、藿香温中散寒、化浊止呕、理气消胀，陈皮、半夏和胃化痰，人参甘温补中益气，取其所好，除其所因，引导行、散之品，直达病所，病因消除，人即安和。
寒者热之，热者寒之，是治疗寒热诸症的基本法则。热轻者，以凉药和解之，热甚者，以寒凉药制服之；寒轻者，宜温药和解之，寒甚者，宜温热药制服之。但临床之际，寒热诸症却是非常复杂，常有寒之不寒，热之不热，或药不入口，下咽即吐等症情发生即是明证。
从疾病的发生、发展、转归上看，大热大寒之证，都是疾病的急剧进展阶段，“邪”的侵袭力量有时往往大于“正”的防御力量，也就是正不胜邪。
因此，治疗之法不仅要扶助正气，而且要疏导邪气，犹如江河泛滥，加固堤坝，固然是迎头阻拦，防汛成灾的一种方法，但疏通河渠，因势利导，更是治水之有效措施。所以，对大寒、大热之证，用常法不效时，就应施以变法，灵活运用中介药物，引药直达病所，战胜病邪。
寒、热之证甚伙，有真寒、真热证，有寒热交错、热重于寒、寒重于热；有真寒假热、假寒真热种种类型。用药上也有引热达寒、引寒达热、互通寒热之中介作用的不同，分述如下：
“寒者热之”，于一群温热药之中，少加一、二味寒药，或热药冷服之，叫做引热达寒之中介作用。常用的方剂有通脉四逆加猪胆汁汤、温脾汤等。
通脉四逆加猪胆汁汤为四逆汤(干姜、附子、甘草)加猪胆汁组成。方中以四逆汤温中逐寒，回阳救逆，猪胆汁为中介药物，以其苦寒之性从阴，引辛温大热之剂直接入阴，以先和其阴，而后复其阳是也。
温脾汤(《备急千金要方》)是一张温补脾阳，攻逐冷积之剂。方中以附子、干姜之辛热，温阳逐寒，回阳救逆，人参甘温，补中益阴，强心救逆，三药参合，回阳益阴之功益彰。但是阴寒太甚，易于格阳，阳药(热药)直折不受，故以大黄作为中介药物，借其苦寒之性，冲破格拒，直达病所，消除病因，治愈疾病。
“热者寒之”，于一群寒凉药之中，少加一些温热药物，或将药温服，作为向导，谓之引寒达热的中介作用。常用的方剂有芍药汤、滋肾丸。
芍药汤(刘河间《医学六书》)是清热解毒、调气和血，治疗湿热泄泻、痢疾的方剂。方中白芍、当归和血止痛，木香、槟榔调气止后重，黄芩、黄连、大黄泻火解毒除湿、导滞厚肠、止泻止痢，甘草调中而和诸药，肉桂辛热为中介药物，取其同气相求之理，以引黄芩、黄连、大黄苦寒之品直达积热之处，以期速效。
滋肾丸又名滋肾通关丸(《兰室秘藏》）是一张滋肾清热、化气通关的方剂。方中黄柏苦寒微辛，泻膀胱相火，补肾水之不足；知母辛苦寒滑，沉中有浮，降中有升，上行清肺气、泻肺火、润肺燥、除烦热、止咳嗽，中行清胃火、除烦渴，下行泻相火、滋肾燥，二药相合，相得益彰，为补水制火之良剂；肉桂为之中介药物，以其辛热之性，引寒凉之品入通于肾，化气通关，促进知母、黄柏清热滋水的功能，汪昂云：“寒因热用也”，笔者认为，此乃引寒达热之中介作用也。
寒热错杂，治宜寒热并用。于寒热药之中少加中介药物，用以沟通寒热，冲破寒热之格拒。其方剂可以大黄附子汤、黄连汤、乌梅丸为代表。
大黄附子汤(《金匮要略》)是温里散寒、通便止痛之方。方中大黄苦寒，荡涤肠胃之积滞，通大便而止腹痛，以制其热邪；附子辛热，温里散寒、回阳救逆，除手足之逆冷；细辛辛温走窜，直入于里，以散阴寒之邪，又达于表，以发阳气被郁之热，故本品为之中介药物。
黄连汤(《伤寒论》)是平调寒热，和胃降逆之方。方中黄连苦寒降泄，清胸中之热以折其逆；干姜辛开温通，温胃散寒，回阳通脉，寒除阳自升。二药参合，辛开苦降，一温散、一寒折，除寒积、清郁热、止呕吐、制泛酸、和胃泻痞散结甚妙。更有桂枝辛温，温通血脉，为上热下寒的格拒开通道路，调整阴阳升降之枢纽，故本品为之中介药物。另有半夏和胃止呕，甘草、大枣和解寒热，调中止痛。
乌梅丸是温脏、补虚、安蛔，主治蛔厥的方剂。方中黄连、黄柏苦寒，清热驱蛔；干姜、附子、川椒、桂枝之辛热，温脏祛下焦寒邪，回阳救逆；乌梅味酸制蛔，安其扰动，使蛔静而痛止；人参、当归补气和血扶正；细辛辛温走窜，四通八达，既能深入下焦阴寒凝聚之处，引邪外出而散其结，又能直达热邪盘居之巢，令其热结而散，故细辛在本方中是属中介药物。
“气行则水行，气滞则水滞”(病机摄要辨证)说明了气、水之间是相互依赖、相互制约、相互转化的辨证关系。从这一理论出发，治疗水病法当利水，如兼行气，令气统水，效果较优，再兼沟通水气，增强其相随之力，疗效更捷。常见的代表方有防己茯苓汤、五苓散等。
防已茯苓汤(《金匮要略》)为益气通阳利水之剂。方中茯苓、防己利水渗湿，消除皮肤之浮肿；黄芪、甘草益气补中实腠理，杜绝浮肿之源；桂枝为之中介药物，既能助黄芪、甘草益气补中固表，又能横行四肢，导引阳气达于四末，疏通水道，鼓动茯苓、防已行皮水、以开其流。
五苓散(《伤寒论》)为温阳化气、利水渗湿之剂。方中白术甘温补中、健脾燥湿，茯苓甘淡渗利、利水渗湿，二药相合，一健一渗，水湿自有出路；猪苓、泽泻直达膀胱，利水渗湿，导水湿从小便而出。
桂枝为之中介药物，以其辛温之性，温补中宫，通阳化气，升发脾气，使之上归于肺，通调水道、下输膀胱而行水也，正如《本经疏证》所云：“桂枝之利水……仍用其和营通阳下气，非因其利水也”，又云：“桂枝能于阴中宣阳，故水道不利……皆桂枝导引之功也”。笔者认为：所谓导引之功，即中介作用也。
中介药物在方剂中的中介作用，就是“中间媒介作用”的简称。又叫“沟通作用”。这种作用常被有丰富临床经验的古今医家在临证处方中所应用。它是药物配伍上的一种技巧。
笔者认为，中介药物的应用，是医家在临床实践中使用常法不效时，才逐渐摸索出的变法，以求提高疗效。例如：寒证用热药，热证用寒药，虚证用补药……，这都是常法。
然而，通过临床观察，在阴阳、气血、表里、虚实、寒热、水气之间往往出现一个限界，它阻抑了驱除病邪的药物直达病所，所谓寒之不寒、热之不热、虚不受补……，均为例证。每届此时，适当选用中介药物，力争冲破这种格拒限界，令药直达病所，清除病因，治愈疾病。
为此，特提出中介药物在中医方剂中的中介作用之说，并从阴阳、气血、表里、虚实、寒热、水气几个方面如何运用中介药物逐一探讨。
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