病例资料
微信群讨论
万琦老师：
综上中年男性，糖尿病血糖比较高 血常规不高 亚急性发病，咳嗽、咳痰、低热为主，伴发冷 CT特点 沿支气管走形实变伴GGO，病变进展不是特别猛，11天后出现右肺小的实性结节，实变加重，周围散在结节，可见分支状结节，重点考虑：TB ， 鉴别PC 肺炎型肺癌（腺癌）、血管炎、NTM、马尼、奴卡。
郑昊宇 四川医院放射科：高热，左下肺斑片实变及模糊影，短期治疗后吸收不佳，见树丫结节，空气支气管征，考虑非典型肺炎，衣原体？
蔡磊 银川市中医医院放射科：支气管肺炎改变，复查范围扩大，新发小斑片影、树芽，结合临床，考虑结核>肺克可能。
宁波大学附属第一医院邓在春：糖尿病患者，左下大叶性肺炎，抗感染无效，首先考虑TB，与PC相鉴别。
谢加平广州中医药大学附中山医院CT：中年男，亚急性呼吸道症状，白细胞正常，CRP和Pct未提供，肝肾功能未见异常，左肺下叶体积缩小，实变见支气管充气征及轻度扩张样改变，周围肺间质受累，中热，青霉素治疗无效，见小叶中心结节，符合气道来源感染，非典型肺炎，支原体或衣原体肺炎，建议支原体及衣原体IgM抗体检查，支气管镜肺泡灌洗tNGs检查。间隔十天，加重，+磨玻影，TB不太符合。左肺下叶萎缩，示病灶有纤维机化。
刘权威 宁波北仑长征影像：树芽 支气管肺炎 支原体感染 鉴别结核。
个旧人医 李洪敏：中年男性，咳嗽咳痰15天，伴发热，左肺下叶斑片实变影，糖尿病患者，考虑肺结核，鉴别肺克。
方鹏：
多发结节的基础上看到空气潴留征，病灶以渗出为主，符合糖尿病合并肺结核影像特点，还是完善灌洗液XPERT-MTB，阴性再做tNGS，预留多一份灌洗液标本。
陆兴练 南宁市妇幼保健院 放射科 ：考虑衣原体，鉴别结核。不能把金葡、铜绿给漏了。
公布结果：
病例回顾：
1. 中年男性咳嗽咳痰伴低热入院，合并糖尿病且抗感染治疗后肺部病灶进展
患者为47岁男性，因“咳嗽、咳痰15天”入院，病程中伴发热（最高38.5℃）及发冷症状。入院后检查发现血糖显著升高（葡萄糖16.38mmol/L），尿常规提示蛋白质（+1）、葡萄糖（+4），结合既往体健史，考虑新发糖尿病。患者在外院及当地诊所接受抗感染治疗（具体药物不详，含青霉素类）后，体温恢复正常，但咳嗽症状持续，复查胸部CT显示肺部病灶较前进展，提示常规抗感染治疗效果不佳。
2. 影像特征：左肺下叶病灶伴树芽征及支气管充气征，短期进展且符合气道来源感染特点
2025年3月25日胸部CT提示肺炎，4月5日复查示左肺下叶斑片状及条片状高密度影，范围较前略增大，可见支气管充气征；右肺上叶后段出现4mm×3mm实性结节影。病灶沿支气管走形分布，伴磨玻璃影（GGO）、树芽征及小叶中心结节，符合气道来源感染特征。此外，左肺下叶存在体积缩小及轻度支气管扩张样改变，提示病灶可能伴随纤维机化，短期治疗后病灶吸收不佳且出现新发结节，进一步支持特殊病原体感染或慢性炎症进展可能。
3. 综合诊断：结合病史、影像及实验室检查，确诊肺结核
患者为中年男性，亚急性起病，合并糖尿病（免疫力相对低下），出现咳嗽、咳痰、低热等症状，常规抗感染治疗无效且肺部病灶进展。影像上，病灶沿支气管分布，伴树芽征、支气管充气征及新发结节，符合肺结核的气道播散特点。支气管镜检查显示气管、支气管管腔通畅，粘膜光滑，无新生物及狭窄，于左下叶基底段灌洗取痰送检，最终通过气管镜肺泡灌洗检测到结核分枝杆菌脱氧核糖核酸（MTB），结合糖尿病基础及病灶进展特征，明确诊断为肺结核。
南边老师病例分析
病灶沿支气管分布，有树芽征，气道来源要考虑，糖尿病基础，金毛结克，因为气道的：金葡、结核、曲霉菌，金葡是均匀扩张、光滑；结核：反复宽窄不一；曲霉菌：腔内丝丝拉拉、不干净；因为糖尿病，免疫力受损，结核可以表现急性炎症，虽然不是好发部位，结核需考虑，主要是支气管改变、树芽征，整体长轴，个人倾向：1、定在气道炎症，右肺新出现的实性小结节 也很意义的，2、看支气管的改变：前后不一致，腔内干净，考虑结核可能，3、建议支气管镜、痰检。继发性肺结核临床特点总结：1、判断是否气道病变：长轴、整体形态是否受支气管局限、树芽征；2、是否慢性：实性病变边缘清，免疫力受损：可以急性；3、好发部位、钙化；4特别征象：烟花征、空洞、支气管。
知识拓展
以实变为主的继发性肺结核临床与影像特征解析
一、核心影像标志：气道源性病变的“蛛丝马迹”
1. 沿支气管分布的实变与多形性病灶
病灶多以支气管为中心呈“串珠样”或“扇形”分布，实变区可见清晰的支气管充气征，部分伴支气管壁增厚、管腔“反复宽窄不一”（区别于金葡菌感染的“均匀扩张、管壁光滑”及曲霉菌的“腔内丝缕状、污秽感”）。实变周围常伴随磨玻璃影、小叶中心结节及树芽征（气道内干酪样物质阻塞所致），构成“实变+结节+间质浸润”的多形性表现，是结核杆菌沿气道播散的典型影像证据。
2. 动态变化的特殊性
短期内可出现病灶进展（如本例11天后左肺实变增大、右肺新增实性小结节），但进展速度较细菌性肺炎缓慢；若未经有效抗结核治疗，实变区可逐渐出现纤维化、收缩（如左肺下叶体积缩小），甚至形成薄壁空洞或“烟花征”（病灶边缘散在放射状纤维条索），体现“渗出-增殖-纤维化”的慢性病程特点。
二、临床与基础病关联：免疫力受损下的“不典型表现”
1. 糖尿病等基础病的“助推作用”
糖尿病患者因免疫力低下，结核杆菌可突破“好发于上叶尖后段、下叶背段”的传统规律，表现为下叶等非典型部位的急性炎症样实变（如本例左肺下叶病灶），易被误为普通肺炎；且发热、咳嗽等症状可呈亚急性，与细菌性肺炎的急骤高热有所区别。
2. 治疗反应的“提示意义”
对青霉素等普通抗生素治疗无效是重要线索（本例青霉素治疗后体温正常但咳嗽持续、病灶进展），因结核杆菌对一般抗菌药物天然耐药，需依赖抗结核药物才能控制。
三、鉴别诊断的关键要点
1. 与细菌性肺炎（如金葡菌、肺炎克雷伯菌）鉴别
细菌性肺炎实变更均匀，支气管充气征少见管壁不规则，且多伴白细胞显著升高；金葡菌感染常伴气囊腔，肺炎克雷伯菌易见“叶间裂下坠”，均无树芽征及慢性纤维化倾向。
2. 与真菌性肺炎（如曲霉菌）鉴别
曲霉菌感染多伴腔内絮状阴影、空洞内“曲菌球”，且常继发于长期使用激素或免疫抑制剂者，痰检或灌洗液可发现真菌成分。
3. 与肺炎型肺癌（腺癌）鉴别
肺癌实变多为单侧、边缘模糊伴分叶，支气管充气征呈“枯枝状”（管腔狭窄/中断），且无树芽征，增强扫描可见强化，肿瘤标志物可能升高。
四、诊断与检查建议
结合气道分布特征（树芽征、支气管壁不规则）、糖尿病基础、普通抗感染无效及动态进展特点，需优先考虑继发性肺结核。确诊依赖病原学证据：
– 支气管镜灌洗液或痰检找抗酸杆菌、XPERT-MTB检测（快速筛查结核DNA）；
– 胸部CT动态随访，观察是否出现空洞、钙化或纤维化，助力与其他疾病鉴别。
总之，以实变为主的继发性肺结核虽影像易与普通肺炎混淆，但抓住“气道播散征象+基础病+治疗反应”的三联特征，可显著提高诊断准确性。
编辑：贾丹
审核：冯连彩