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病历资料



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binby:

病例1，无呼吸道症状，生化各项无特殊提示，无原发肿瘤病史，多发磨玻璃结节，部分为混合磨玻璃，边缘清晰，部分较大但实性成分不明显，以椎体为参考，目测不止20mm，应最大径该差不多30，部分有L切迹，首先考虑多发腺癌。

鉴别粘膜相关淋巴瘤


段建民:

中年女性，甲状腺功能减退， Ct显示双肺 多发边界清楚的磨玻璃影伴有部分实变，磨玻璃中心气管呈现牵拉扩张，考虑肺内异常增殖，不典型增生或浸润性腺癌

改变:

病例1.考虑淋巴瘤，鉴别腺癌、真菌、结核。


冰柠雨露:

病例一：双肺多发磨玻璃密度结节，右肺上叶为著，部分为混合磨玻璃结节，结节磨玻璃成分边缘较清晰，部分可见月牙铲，结节内小空泡，支气管穿行，部分支气管略扩张，壁僵硬，首先考虑多中心腺癌，鉴别淋巴瘤


采莲:

点晕征常见于

1.肺血管肿瘤:血管肉瘤，上皮样血管内皮瘤，卡西波肉瘤

2.富含血管的肺转移瘤:绒癌，甲状腺癌，骨肉瘤，黑色素瘤……

3.血管炎

4.侵袭性肺真菌病(IPFI):曲霉菌(IPA)，毛霉菌

5.病毒:水痘带状疱疹病毒，EB病毒，HHV-B病毒，COVID病毒

6.寄生虫:肺吸虫，肺血吸虫


谢加平:

病例1:中年女性，影像特点双肺叶散在磨玻璃结节，边界清楚，其中右上叶结节见浸润实性成份，见支气管穿行及僵直，非感染性病灶，肿瘤，考虑多发浸润性肺腺Ca。


良子:

两肺多发磨玻璃结节，呈纯磨玻璃结节或亚实性结节，主病灶位于右上叶，内见实性成分，血管穿行及空泡征，考虑多原发浸润性腺癌，


刘波:

多中心腺癌可能大，鉴别转移、还有病毒


琦遇:

病例1：常规多原发性腺癌 鉴别淋巴瘤、PC

binby:

一般外周的容易切的典型的，不怎么穿，如果位置深可能要切范围大，比如一个叶，看起来不是特别典型需要鉴别，这时候反而会先取病理



琦遇:

右肺上叶中叶都需要处理咋办？


binby:

我觉得先抗炎一个多月复查，如果不变，微创手术把前面这个术中冰冻病理；根据病理再看是不是把旁边这个一锅端。

其他的再观察随访，位置浅的拿掉，位置深的必要时消融

我的理解

贾丹+湖州一院:

各位老师诊断方向没问题，大家纠结的就是如何确诊和后续治疗。


琦遇:

病理取得确诊化疗、靶向？然后时机而动不行吗？


binby:

化疗和靶向是有指征的

这个不符合

而且这种磨玻璃的，不适宜，疗效也不明显

治疗可能去不同地方也有分歧

应该就是抓大放小，这个大指危险大的达到一定临界标准的

可以创伤小能微创手术的比如边缘的优选择手术

其他的消融甚至一些立体定向放疗之类

琦遇:

处理之后、与不处理有什么差距？有大数据支持吗？


binby:

我觉得左上叶那两个是可以手术，一次性手术应该可以处理的。底下这些呢，应该还可以观察，因为它实性成分也没到5mm以上，大小也不是很大。后面如果再发展，其实左下叶前内基底段这个靠边的，如果肺功能各方面达到标准，也可以楔形切一部分，也可以用消融来处理。

其实好像很多大数据来说，肺癌的主要危险在于它的实性成分的多少，如果它的大小达到了3cm以上，且没什么实性成分、稳定的话，还是可以随访的。


良子:

主病灶手术，其它可消融，本例亚实性结节均可见边界清楚的GGO，只要有GGO愈后就较好


binby:

它的危险主要在于它的实性成分的多少，还有一个CTR的实性的占比，如果在0.25以下，或者这些0.5甚至0.5以下都还是相对比较安全的。然后，其实治疗上我看过那些，他是不主张用化疗、靶向、基因检测。那个肿瘤细胞残留、这种多发癌也不主张基因检测的。查了也用处不大，因为多发磨玻璃的很多都会释放一些微量的这种出来，到底你做完之后干不干净，残不残留，因此基因检测的结果来判断是不准确的。



读片结果

【广西群读片系列】肺结节也搞’团购’？多发性磨玻璃结节CT识别与反击战



binby:

纯磨玻璃，很多说不管病灶成分密度，只要超过15mm，主张切除。但lungrads，30mm以上只要比较纯比较稳定，还可以继续随访。

其实我也比较赞同他这种毛玻璃的危险，肺癌的危险主要是来自于它的实性成分，一个是多少毫米以上，还有一个是占比，我觉得这两个很重要。还有一个就是是不是异源性的实性成分（纵隔窗是否能看得到实性成分），这也是一个很重要的一个指标。我看了很多这方面的资料，自己也专门从事健康体检，对治疗、各种的判断关注会相对比较多一点，也看了各种不同的这种资料，包括日本的、欧美的一些资料，有很多大数据支持这种预后的这种判断。

病例总结

两肺多发磨玻璃结节，部分混合性，边界清，内可见含气支气管征、空泡征，部分可见分叶征，高度提示恶性，腺癌首选。

鉴别：

     炎性（血管炎、病毒性肺炎等），GGO阶段常边界模糊，内部不应该出现空泡征，修复阶段，边界清，但边缘收缩。

     淋巴瘤、血管肉瘤等恶性：点晕征，常可见实性结节。

资料拓展


      以磨玻璃影（ground-glass opacity，GGO）为特点的磨玻璃结节（ground-glass nodule，GGN）在我国人群中约占肺结节的20%~40%。根据肺GGN内是否含有实性成分，分为纯磨玻璃结节（pure GGN，pGGN）、部分实性结节（part-solid nodule，PSN 或 mixed GGN，mGGN）和实性结节，而pGGN及mGGN又称为亚实性结节（sub-solid nodule，SSN） 。肺GGN常被认为可能是癌前病变或早期肺癌的征象，而GGN样肺癌（GGN like lung cancer，GGN-LC）具有“惰性”发展和极少淋巴结或远处转移等特点，预后良好，因此这类肺癌不同于“传统意义”上的早期肺癌，应该是肺癌中的特殊亚型。GGN样肺癌的病理类型为肺腺癌相关的组织亚型，可涉及从肺泡上皮不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）到原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS），到微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA），再到浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）等多个腺癌演进阶段。

    多发GGN一般是指肺内同时存在2个及2个以上最大径≤30 mm的GGN病灶，占基线筛查GGN的22%~48.5%。多发GGN样肺癌（multiple GGN like lung cancer，mGGN-LC）是同时性多原发肺癌的一种特殊类型，同时存在2个及2个以上病灶；其具有“惰性”发展、极少淋巴结或远处转移、病理阶段相同或不同、驱动基因突变具有差异性、影像学表现多样化和预后较好等特点。多发GGN样肺癌与单发结节的临床病理特征相比没有差异，主要取决于主病灶。主病灶是指影像学上多发GGN中长径最大或实性成分占比（consolidation/tumor ratio，CTR）最高或提示恶性征象最高的病灶。主病灶是分期、判断治疗时机、确定手术范围及估计预后的重要参考指标。


临床诊断：

    目前尚无公认的多发GGN样肺癌诊断标准，对于肺内同时存在2个及2个以上病灶，其诊断可考虑以下几点：

（1）首次发现的pGGN≥15mm，mGGN≥8mm（实性成分≥5mm或CTR≥25%）。

（2）在随访过程中：①≥8mm的pGGN在基线基础上稳定、增长（≥2mm）并出现实性成分；②≥8mm的mGGN稳定、增长（≥2mm）或实性成分增加。

（3）其他恶性征象，如分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管充气征、空泡征、血管集束征或血管在结节内扭曲扩张及囊腔型等征象。

（4）术后或活检病灶间无相同的驱动基因突变。具备前3条中的任何两项可临床诊断，3条的任何两项加第4条可明确诊断。


磨玻璃结节随访规律：
类别 随访策略/详情
GGN定义
3个月后消失：暂时性GGN；
未消失：持续性GGN（潜在恶性可能，需长时间观察）
pGGN随访

– <8mm：每年1次CT
– 8~14mm：每半年1次CT
– ≥15mm：3个月1次CT
– 5年增长率：13%~23%
mGGN随访

– <6mm且实性成分<5mm或CTR<25%：6个月1次CT
– >6mm且实性部分≥5mm或CTR≥25%：3个月1次CT
– 5年增长率：48%~55%
有主病灶随访
首次检查后1~3个月CT随访；持续存在则至少3年，一般推荐5年；或活检/外科治疗（实性成分>5mm）
无主病灶随访
首次检查后1~3个月CT随访；无变化则其后至少3年内每年1次，一般推荐5年；变化则调整周期
恶性征象
– 病灶最大径增长

– pGGN出现实性成分
– mGGN实性成分增加
– 分叶征、毛刺征等
磨玻璃结节的治疗手段：
治疗肺多发GGN样肺癌，术前用MDT模式与医患共决制定个体化方案。手术切除疗效好，热消融等局部治疗也在发展。

（一）、外科手术：

  1. 适应证：主病灶有特定形态、大小、动态变化特征，如最大径≥15mm的持续性pGGN等。
  2. 术前辅助定位：最大径、GGO表现、定位难时适用。技术有经胸壁、支气管穿刺定位及3D技术，手术要完全切除定位材料、保留正常肺组织。
  3. 手术基本原则：术前MDT共决，一次麻醉尽可能切除所有病灶，但多数无需全切；优先处理主病灶；依结节等情况选术式；主病灶多肺叶/段切，次要病灶依情况处理。
  4. 手术基本方法：同叶、同侧不同叶、两侧病灶依心肺功能选同期或分期手术，有相应原则。
  5. 淋巴结清扫：实性成分和CTR是预测因素，依此选择性采样。
  6. 手术禁忌证：不能耐受手术有主要和次要条件，如FEV1或DCLO≤50%等。

（二）、热消融

  1. IGTA：影像引导下热消融致肿瘤细胞坏死，是早期肺癌补充治疗手段，包括RFA、MWA和冷冻消融。NCCN指南推荐用于多原发肺癌，具有创伤小等特点。
  • 适应证：心肺功能差、高龄、拒绝手术等患者，经活检证实特定病理类型。特殊患者先MDT共决。
  • 禁忌证：血小板低、凝血功能障碍、严重肺纤维化等情况。
  • 支气管镜引导下热消融：新型消融技术，需导航支气管镜引导，适用于多发病灶，与IGTA互补，普及有困难。

    • （三）、手术切除联合热消融（杂交手术）

    形成“一站式”诊疗模式，在杂交手术室一次治疗多个病灶，安全有效，“Surgery+X”模式提出，未来需大样本试验证实。

    （四）、SBRT

    美国临床肿瘤协会批准用于不可手术早期肺癌。对不能或拒绝手术的临床GGN患者，满足条件可考虑，但治疗多发GGN样肺癌研究少，非共识重点。


    磨玻璃结节术后随访：

    随访类型 详情
    手术后随访 术后随访：
    – 无明显残留病灶：术后2年内每6个月1次胸部CT，之后每年1次
    – 有残留病灶：根据残留病灶进行随访
    – 大量研究表明主病灶切除后，残留病灶不影响预后
    新发GGN随访：
    – pGGN：
    – 最大径<6~8mm：6个月随访1次
    – 最大径8~14mm：每3个月随访1次
    – mGGN：
    – 最大径≤6mm、实性成分<5mm或CTR<25%：每3个月复查1次CT
    – 实性成分≥5mm或CTR≥25%：行常规剂量增强薄层CT和/或PET-CT检查
    新发GGN样肺癌治疗原则：
    – 新发单病灶：亚肺叶切除手术治疗为主
    – 新发多病灶：全面评估心肺功能后，经MDT和医患共同决策制订治疗方案（手术切除、热消融等）
    热消融后随访 随访：
    – 术后1个月、3个月复查胸部CT，观察消融情况及并发症
    – 之后每6个月复查胸部CT，观察复发、疤痕形成及新发病灶
    – 两年后改为年度复查胸部CT
    局部疗效评估：
    – 以消融后4~6周时的病灶为基线
    –完全消融：病灶消失、完全形成空洞、病灶纤维化、实性结节缩小或无变化或增大（但CT扫描无对比剂异常强化征象）、肺不张（肺不张内的病灶CT扫描无对比剂异常强化征象）
    –不完全消融：
    – 形成空洞边缘、病灶纤维化边缘仍有典型的GGN影像学表现
    – 病灶部分纤维化仍存有部分实性成分，且实性部分CT扫描强化和/或PET/CT肿瘤有代谢活性
    – 实性结节，大小无变化或增长，且伴CT扫描对比剂有异常强化征象和/或PET/CT结节有异常代谢活性
    –局部进展：
    – 病灶边缘或周围出现典型的GGN影像学表现，并≥5mm
    – CT上不规则或内部强化范围增大或PET/CT上FDG摄取明显增大
    – 未接受治疗的GGN出现结节最大径或实性部分增加超过2mm或结节中出现新的实性成分
    – 活检发现肿瘤细胞
    临床疗效评估：
    – 技术成功和安全性评价：至少随访6个月
    – 初步临床疗效评价：至少随访1年
    – 中期临床疗效评价：至少随访3~5年
    – 长期临床疗效评价：至少随访6~10年
    辅助治疗
    回顾性研究提示，针对残留病灶进行化疗、免疫治疗和分子靶向药物治疗的作用有限

    引用:中国医药教育协会肺癌医学教育委员会, 中国胸外科肺癌联盟, 中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会, 等. 多发磨玻璃结节样肺癌多学科诊疗中国专家共识（2024年版）[J]. 中华内科杂志, 2024, 63(2): 153-169. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20230907-00116.


    END


    【联盟会议视频讲座】肺磨玻璃结节的诊断误区

    平均CT值测量对肿瘤性磨玻璃结节亚型的分类研究

    肺磨玻璃结节影像诊断、生物学行为及临床决策

    【直播回放】肺磨玻璃结节CT诊断常见误区探讨


    病例提供：湖州市第一人民医院呼吸与危重症 贾丹老师

    编辑：刘艳萍  

    审核：张利霞  潘军平