病例资料
微信群讨论
老方二十五:
考虑二元论
谢加平:
病例1，老年男，高热，急性发病，咳嗽咳痰，气促，临床炎症反应偏高，LDH值高，影像特点:双肺野胸膜下实变及磨玻璃影，边界清，三角形，下肺优势，右肺中叶沿支气血管束分布实变，边缘收缩，见支气管轻度扩张，无树芽，间质特点，甲型流感病毒阳性，考虑甲型流感肺炎并发OP肺炎。
老方二十五:
病毒肺合并曲霉的可能，鉴别CTD_ILD
采莲:
病例一：老年男性，咳嗽咳痰8天，伴气短4天，血象白细胞不高，CRP稍高，右肺上叶实变影内见空洞，边缘模糊，可见支气管充气征，双肺外带胸膜下多发斑片实变影，间质性改变，考虑二元论右肺上叶结核？奴卡？合并病毒性肺炎？
琦遇:
老方二十五:
肺泡灌洗液tNGS及皮肌炎全套检验
琦遇:
广西病例1：综上考虑甲流OP样改变 建议原方案治疗基础上加用激素冲击
金豆:
病例1老年男性 病程8天 两肺下叶胸膜下磨玻璃 右肺上叶实变+空洞 病毒感染合并细菌感染
若晗:
老年男性，病史8天，结合病史，结合外周间质性改变伴右上肺空洞，考虑TB合并病毒感染，
joyzhy:
病例1糖尿病 发热。甲流阳性，影像：右肺上叶结片实变并空洞？空腔？双肺底胸膜下斑片实变及磨玻璃。考虑二元 1 病毒肺+右上肺肿瘤 2 病毒肺+右上肺结核或真菌，需要薄层和增强鉴别看看。
南边:
南边:这个支持气道为主炎性病变，边缘收缩，OP类病变，双侧对称
南边:
琦遇:
感觉和病毒与吸入有关
南边:
南边:
一元论？二元论？
金豆:二
琦遇:
一元病毒，二元病毒与吸入
南边:
病毒不应该坏死啊，不支持
南边:
一元论就怕血管炎性病变
南边:
OP类，双侧对称，下肺明显，就要警惕风免疾病
南边:
南边:这个空洞
琦遇:不一定空洞吧？
南边:应该是肉芽肿性炎性病变:
琦遇:
毕竟有肺气肿基础
南边:
南边:不是肺气肿
刘波:常规病毒合并曲霉可能，不除外结核
刘波:
南边:
慢性气道炎症，结核？诺卡？
媛:
病灶形态单一，先选诺卡
老方二十五:
南边:
琦遇:吸入可以什么感染？
南边:
吸入啊，一般下肺为主，除非卧床，或气体，但是气体不符合，一般还是GGO先发，然后修复的表现
南边:
周围OP样表现
琦遇:
病毒性肺炎OP样改变应该有吧？
南边:
一般炎性病变的后期修复，弥漫间质纤维化病变
南边:
南边:
病毒修复阶段可以，但是分布似乎太符合，下朝内、上发展的特点，这样的特点更符合弥漫间质纤维化的特点
南边:
病史提示是甲流，风免相关因素没查
琦遇:
也就是说和结缔组织病有关？
媛:
病毒修复阶段不行嘛？
南边:
可以，就是分布太规则。目前就是都倾向于二元
良子:
病例一：两肺见多发索条，磨玻璃密度及实变，实变边缘平直，见长索条及u型凹陷，内见中心性空洞，洞壁光滑并与支气管相通，考虑奴卡或0P
南边:
右上叶气道：结核？诺卡？
冰柠雨露:
病例一:双肺多发斑片灶，胸膜下居多，边缘相对清晰、凹陷，之前有甲流病毒感染，这部分考虑病毒感染之后吸收期的改变，右肺上叶结节，边缘毛糙，有硬毛刺，软组织窗有分叶，有种肉肉的感觉，另有特点是实性部分有支气管穿行，空洞内壁不光滑，而且部分洞壁是不连续的，双肺下叶散在小结节，部分结节内有支气管穿行，有的似有小空腔，这两部分归结为一体，1考虑腺癌伴肺内转移，2真菌感染:隐球菌感染？曲霉菌感染？
南边:
两肺OP样改变：病毒后期改变？弥漫间质纤维化（风免疾病）?
老方二十五:
甲流及糖尿病；曲霉的高危因素
病例结果
安智轩:病例一治疗后图像
就是右上叶是曲霉菌，OP样表现是病毒
琦遇:感觉还是二元
老方二十五:
本来就有定植
媛:
曲霉肉芽肿的那种不太会看
南边:
气道是气道的
腔内不干净倒是有一定意义
南边:
病例总结
影像特点：
1、两肺胸膜下带状、索条状磨玻璃+实性高密度影，边界偏清，凹陷；下肺明显，对称分布；常规考虑：炎性修复后改变——病毒性肺炎；风免疾病所致——弥漫间质纤维化改变（OP）；
2、右肺上叶纵隔旁实性斑块影，边界清、平直，内可见看到小空洞影，腔内似有条索影；病灶边缘平直、凹陷，支持炎性病变，内部空洞腔内不干净 提示缺血性坏死空洞；
综合考虑：
1、一元论：胸膜下OP样改变+纵隔旁缺血性坏死表现，符合血管炎性病变；
2、二元论：胸膜下符合病毒性肺炎修复后改变，右上叶纵隔旁病变，要考虑继发感染，常规：继发曲霉菌病、金葡菌感染多见；缺血性坏死，符合曲霉菌病，金葡菌肺炎是小叶中心坏死空洞；考虑病毒性肺炎继发曲霉菌病可能。
结合临床：甲流检测阳性，支持：病毒性肺炎继发曲霉菌病。
知识拓展
曲霉菌是广泛存在于自然界真菌的一个亚型，属于常见的条件致病性真菌，广泛分布于自然界，水、土壤、空气、发霉的食物、衣服等均是曲霉菌易生存的场所。能在6～55°C以及相对低湿度的环境中生长，曲霉能产生大量的孢子，并可通过空气传播进行大范围的扩散。孢子由呼吸道进入人体后可引起曲霉菌感染，人的呼吸系统如鼻窦、咽部、气管支气管及肺部最易受累，可在呼吸系统内寄生、定植进而播散至全身，可累及支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼、皮肤、黏膜、眼和鼻等多器官系统，患者免疫系统受损严重则可能引发侵袭性曲霉菌病。近期研究发现，肺曲霉菌病在没有明显免疫缺陷的人群中也可能会有所增加，比如ICU患者、有创机械通气患者、患肺纤维化、COPD、支气管扩张或呼吸窘迫综合征等肺部疾病或基础病的患者。另外，严重的呼吸道病毒感染，包括流感病毒、呼吸道合胞病毒、SARS-CoV-2等也会损害肺上皮细胞，为曲霉菌定植提供了入口，在治疗时使用的糖皮质激素或其他免疫调节药物也可能会加剧肺曲霉菌感染。
由于曲霉菌感染无特异性表现，且致病菌检出时间较长，故曲霉菌病的早期诊断十分困难且易误诊。
影像学表现：
1、单发或多发类圆形结节影；
2、段或亚段实变；
3、磨玻璃影（晕征）；
4、胸膜为基底的片状浸润（提示肺梗死）；
5、空洞形成；
6、胸腔积液（不常见）。
病例来源： 杜永浩
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