我该选介入治疗还是单纯药物治疗？
整理：薄荷
审核专家：祝烨教授、石睿教授
冠脉临界病变通常是指冠脉造影评估冠脉管腔直径狭窄≥50%且≤70%的病变。虽然冠脉造影是冠脉解剖学评估的“金标准”，但在病变严重程度的判断和斑块易损性质的识别上仍有很大局限性。
考虑到临界病变的解剖多样性及高异质性，这个程度的狭窄会不会引起缺血？会不会引起临床事件？是否应介入干预？
在第十九届东方心脏病学会议（OCC 2025）上，四川大学华西医院祝烨教授就“冠脉临界病变，介入治疗vs.药物治疗，孰优孰劣？”这一讲题为我们答疑解惑（图1）。不知道您看完后，是否会有答案。
图1 祝烨教授在会场讲课
如何评价冠脉临界病变？
FFR的崛起与价值判定
祝教授开始就强调，冠脉中度狭窄的临床意义难以界定，而在这种情况下，心肌血流储备分数（FFR）的作用显得尤为重要。
最早关于FFR的研究来自1996年，荷兰学者Pijls的一项研究评估了FFR与冠状动脉狭窄的严重程度的关系[1]。
研究纳入45例冠脉中度狭窄患者，通过踏车运动实验、动静态核素心肌显像等多种手段评估心肌缺血，并与测得的FFR值进行比对。结果显示：若以FFR=0.75为临界值，低于此值的患者（图2蓝点）几乎都表现出缺血证据，而高于0.75者（图2白点）基本无缺血表现。“这就是FFR值0.75分界点的由来。”祝教授补充道。
图2 研究结果
随后的DEFFER研究（针对单支血管病变）与FAME研究（针对多支血管病变）进一步夯实了FFR评估冠脉狭窄的指导地位。DEFFER研究结果显示：对FFR＞0.75的患者，药物保守治疗与介入干预效果相当（图3）。FAME研究结果显示：在多支血管病变患者中，FFR指导下的策略显著优于单纯造影指导（图4）。
图3 DEFFER研究5年随访结果
图4 2年无死亡/心肌梗死生存率
易损斑块如何识别？如何处理？
然而，临床现象不断抛出新的挑战：部分冠状动脉粥样硬化的患者，即使没有明显缺血证据，仍存在发生不良事件的风险。祝教授解释：“这就引出了另一个关键概念——’易损斑块’。”
PROSPECT研究是第一个使用灰度血管内超声（IVUS）和虚拟组织学（VH-IVUS）识别易损斑块特征及其与未来冠脉事件相关性的大型前瞻性研究[2]，其描述导致非罪犯病变相关主要心血管不良事件（MACE）的易损斑块特征为：斑块符合至少为70%，最小管腔面积（MLA）≤4.0mm²，存在薄纤维帽粥样硬化斑块（TCFA）。其中斑块负荷≥70%是MACE事件的最强预测因素。而随着技术进步，光学相干断层成像（OCT）和近红外光谱（NIRS）也带来了更高分辨率的观察能力。
祝教授表示：“首先药物治疗一定是基石。”但关键问题在于：在药物治疗的基础上，对易损斑块进行预防性的介入治疗是否有额外获益？
2024年ACC年会公布的PREVENT研究[3]（同期发表于Lancet）给出了肯定答案。PREVENT研究是首个比较预防性经皮冠状动脉介入治疗（PCI）联合最佳药物治疗（OMT）与单纯OMT对冠状动脉易损斑块作用的随机对照研究。
该研究纳入1608例狭窄≥50%且FFR>0.8（即功能学上无需干预）的患者，通过腔内影像学确认其存在易损斑块（符合至少两项标准：斑块负荷>70%、MLA≤4.0mm²、OCT下纤维帽<65μm、NIRS下脂质核心负荷指数>315）。
患者被随机分为1:1的两组：一组仅接受OMT，另一组则接受OMT 预防性PCI（置入支架覆盖易损斑块）。结果显示：与单独OMT相比，OMT 预防性PCI显著降低终点事件发生风险（图5），还能降低血运重建和因心绞痛入院风险。
图5 PREVENT研究结果
争议与反思
精准介入的边界该如何把握？
虽然PREVENT研究的结果给予了我们一定思考，但对于“是否应进行预防性PCI”，我们还应进行多重考量：
▌预防性PCI的可推广性：
PREVENT研究中第7年数据表明，预防性PCI组在次要终点全因死亡率方面累计发生率5.2%，单纯药物组为7.4%，基于这样的数据结果，这种投入是否能够推广？
▌易损斑块的干预范围：
PREVENT研究仅处理了1-2个标准的“目标”易损斑块。现实中，患者冠脉系统可能存在更多符合或接近标准的斑块，是否都需植入支架？
▌易损斑块≠必然事件：
系列研究（如PROSPECT）表明，具有高危特征的斑块，其实际破裂风险及破裂后导致临床事件的风险并非特别高。
▌“易损”概念的扩展：
冠脉事件的发生是“完美风暴”，涉及易损斑块、易损血液（高凝状态）、易损心肌等多重因素。
祝教授引用了一项2013年发表在Lancet上的研究。研究者对来自不同时代、地域、文化的137具木乃伊进行CT扫描，结果显示3成以上木乃伊有动脉硬化迹象。该研究结果第一次明确在人类历史长河中，生活在不同地区，具有不同生活方式、饮食结构和基因背景的古代人种，动脉粥样硬化均很普遍。这提示动脉粥样硬化的发生并不完全由生活方式所决定，还存在其他易感因素的作用。
“因此，单纯检测和治疗易损斑块，可能不足以全面预防心血管事件。”祝教授总结道，“核心在于实现从‘聚焦局部病变’到‘以患者为中心’的转变。”
小结
冠脉临界病变的评价与干预是我们面对的难题；
药物治疗仍然是基础；
新的功能学与腔内影像学的技术使精准介入治疗具有了可能；
从聚焦“局部病变”到“患者为中心”的转变，还需要做更多的工作。
[1]Pijls NH, De Bruyne B, Peels K, et al. Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenoses. N Engl J Med. 1996 Jun 27;334(26):1703-8.
[2]Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al; PROSPECT Investigators. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med. 2011 Jan 20;364(3):226-35.
[3]Park SJ, Ahn JM, Kang DY, et al; PREVENT Investigators. Preventive percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy alone for the treatment of vulnerable atherosclerotic coronary plaques (PREVENT): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2024 May 4;403(10438):1753-1765.
祝烨 教授
四川大学华西医院心脏内科主任医师；四川大学华西天府医院副院长；四川省学术与技术带头人、四川省卫健委学术与技术带头人、四川省卫生健康领军人才、四川省海外高层次留学人才；国家心血管疾病防治健康科普专家；国家标准化心血管与代谢疾病中心秘书长；美国心脏病学院专家会员（FACC）；四川省医师协会药物临床试验研究者分会候任会长；研究方向为血脂异常与冠状动脉粥样硬化，在BMJ等杂志发表相关论文；参与中国胆固醇教育计划及中国血脂管理指南的编写，受邀在欧洲心脏病大会等学术会议上做专题报告。
石睿 教授
本科毕业于第二军医大学，四川大学硕士研究生，三六三医院副主任医师。取得中国医师协会冠心病介入诊疗资质、国家卫健委冠心病介入资质。通用医疗心血管专委会委员、心功能学术委员会/心功能信息学专业委员会委员、四川省医学会心肺康复委员会委员、成都市高新区医学科普与健康教育专科分会委员
医学界心血管领域交流群正式开放！
#artContent h1{font-size:16px;font-weight: 400;}#artContent p img{float:none !important;}#artContent table{width:100% !important;}