尾骨痛（Coccygodynia, Coccydynia, Coccalgia, Tailbone Pain）
定义（Definition）
尾骨痛（有时也称为 coccydynia、coccalgia、尾骨神经痛或尾椎痛）是用于描述尾骨区域疼痛症状的术语。疼痛最常在坐位时触发，也可能发生在个体从坐位转为站立位时。大多数病例会在数周至数月内缓解，但部分患者的疼痛可能转为慢性，对生活质量产生负面影响。对于这些患者，由于尾骨疼痛的复杂性，治疗管理可能具有挑战性。
临床相关解剖（Clinically Relevant Anatomy）
尾骨是构成脊柱最远端节段的三角形骨骼，由 3 至 5 块尾椎骨组成。这些节段会融合为一块完整的骨骼，但第一块尾椎骨除外，它可能不与第二块尾椎骨融合。尾骨的腹侧（前方）呈凹陷状，背侧（后方）呈凸起状。第一块尾椎骨具有关节突，形成尾骨角。尾骨角与第 5 骶椎（S5）下极的骶骨角构成关节，该关节为纤维软骨联合或滑膜关节，是第 5 骶神经后支神经管的边界之一。
尾骨是多块肌肉和韧带的附着部位。腹侧方向，尾骨与肛提肌和骶尾韧带相邻；从腹侧到背侧方向，尾骨的外侧缘是尾骨肌、骶棘韧带、骶结节韧带和臀大肌的附着点；下方，髂尾肌的肌腱附着于尾骨尖端。这些韧带和肌肉共同参与自主性排便控制，并为盆底提供支撑。
除作为附着部位外，尾骨与坐骨结节共同为坐位时的个体提供承重支撑。因此，当人体坐位时向后倚靠，尾骨会承受更大的应力和压力。尾骨还具有支撑肛门的功能。
Postascchini 和 Massobrio（1983）将尾骨的形态变异分为四种不同类型：
I 型：尾骨轻度向前弯曲，尖端朝下。
II 型：尾骨向前弯曲更为明显，尖端朝向正前方。
III 型：尾骨向前呈锐角弯曲。 - IV 型：骶尾关节或尾椎间关节半脱位。
流行病学与病因学（Epidemiology and Etiology）
目前，尾骨痛的发病率尚不明确。某些因素会增加个体患尾骨痛的风险，如体重、年龄、性别。肥胖者坐位时盆腔内压力更易升高，会增加尾骨后脱位（向后移位）的风险。快速减重可能导致尾骨周围的缓冲组织流失，进而增加尾骨前脱位（向前移位）的风险。女性患尾骨痛的风险是男性的 5 倍，这可能与妊娠和分娩期间产生的压力增加有关。此外，成年人和青少年比儿童更易出现尾骨痛。
尾骨痛可分为创伤后型、非创伤后型和特发性型。创伤后型尾骨痛通常由内在或外在创伤引起。例如，外在创伤可能源于向后跌倒，这种情况可能导致尾骨脱位或骨折；内在创伤可能源于难产或辅助分娩。轻微创伤（如反复坐在坚硬表面上）也可能引发尾骨痛。非创伤后型尾骨痛可由椎间盘退行性病变、骶尾关节活动过度和 / 或活动不足、感染性疾病以及尾骨形态的不同变异引起。II 型、III 型和 IV 型尾骨形态通常比 I 型更易引发疼痛。Postascchini 和 Massobrio（1983）指出，尾骨痛患者出现 II 型、III 型和 IV 型尾骨形态的概率高于普通人群。特发性尾骨痛发生时，尾骨无任何器质性病变。这通常是一种排除性诊断，可能由影响盆底肌肉的痉挛或其他异常引起。例如，肛提肌过度伸展可能导致尾骨移位至异常位置。
临床表现（Clinical Presentation）
尾骨痛最常见的主诉是尾骨及其周围区域疼痛，无严重腰痛或放射痛相关报告。疼痛通常局限于骶尾关节，患者描述为 “牵拉感” 或 “刺痛感”。患者通常会报告尾骨触诊时存在压痛。
患者常表现出保护性坐位姿势，即一侧臀部抬起，以减轻尾骨的承重。反复坐位或从坐位转为站立位时，疼痛通常会加重。患者会报告坐于腿部或臀部时疼痛可缓解。部分患者还会报告排便时疼痛或频繁有排便感。其他主诉可能包括咳嗽时疼痛，或女性经期疼痛加重。
尽管腰痛并非尾骨痛的典型体征，但由于尾骨形态变异及其向前弯曲，尾骨痛患者仍可能出现腰痛。
诊断（Diagnosis）
体格检查（Physical Exam）
骶尾关节触诊会显示压痛。还需触诊尾骨，以检测是否存在肿胀、骨棘或骨碎片以及尾骨肿块。需检查尾骨周围软组织是否存在藏毛囊肿（倒生毛）。
通过尾骨触诊可区分真性尾骨痛和假性尾骨痛：真性尾骨痛的疼痛局限于尾骨区域；假性尾骨痛的特征是内脏器官、周围神经、神经根或神经丛向尾骨区域放射的疼痛。若存在放射痛，疼痛会向臀部、大腿和背部放射，且腰部活动时会出现疼痛。放射痛也可能提示心因性尾骨痛，此类疼痛范围更广泛，腰部和髋关节活动时会出现疼痛。
直腿抬高试验时，患者可能会报告疼痛加重。
直肠检查时，操作尾骨尖端会引发疼痛。骶骨前表面可能存在一种称为脊索瘤的内在肿块。
影像学检查（Imaging）
尽管尾骨痛主要依靠临床诊断，但动态 X 线片可用于辅助诊断。坐位和站立位的动态 X 线片可测量尾骨移位情况。单一体位 X 线片通常不用于诊断，因为无法区分尾骨痛患者与非尾骨痛患者的形态差异。若疼痛持续超过 8 周，通常会进行 X 线检查。
鉴别诊断（Differential Diagnosis）
需排除以下鉴别诊断：
尾骨骨折
腰椎退行性病变或椎间盘突出症
肛提肌综合征
梨状肌综合征
会阴下降综合征
肛周脓肿
直肠肿瘤或畸胎瘤
肛管综合征
痉挛性肛门痛
结局指标（Outcome Measures）
疼痛评估工具（Pain Measures）
4 项疼痛强度评估量表（P4）
简明疼痛评估量表 – 简版
数字疼痛评分量表
简化麦吉尔疼痛问卷
视觉模拟评分量表
日常生活活动功能水平（Level of Function in Activities of Daily Living）
奥斯特里奇功能障碍指数（Oswestry Disability Index）
疾病特异性量表（Condition Specific）
盆底功能障碍问卷（PFDI – 20）
骨盆带问卷（PGQ）
治疗管理（Management）
保守治疗或非手术治疗通常是尾骨痛治疗的金标准，90% 的病例通过保守治疗可获得成功。非手术治疗包括推荐使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、活动调整、人体工学调整和物理治疗。仅当患者经过保守治疗后仍主诉尾骨疼痛时，才考虑手术治疗。尾骨切除术（切除部分或全部尾骨）是最常见的手术治疗方式。
物理治疗管理（Physical Therapy Management）
人体工学调整（Ergonomic Adjustments）
治疗的初始目标应聚焦于姿势教育。应指导患者在硬质椅子上保持更挺直的坐姿，以纠正其坐位姿势。正确的坐姿可确保体重不再作用于尾骨，而是转移至坐骨结节和大腿。应建议患者避免任何可能加重症状的姿势或动作。
物理治疗师还可能推荐使用坐垫。可在药店购买的改良楔形垫（尾骨垫），有助于缓解坐位时尾骨承受的压力。也可使用环形垫。环形垫实际上可能会增加尾骨的压力，但对直肠疼痛更有益。坐垫的使用周期可推荐为 6-8 周。尽管这类保守治疗建议被广泛采用，但相关治疗效果尚未在文献中得到评估。
手法治疗（Manual Therapy）
文献中提出的手法治疗技术包括按摩、牵伸、关节松动术和手法治疗，可能涉及尾骨的内部或外部接触。
内部技术可能包括：
肛提肌或尾骨肌按摩
尾骨过伸状态下的关节松动术（以牵伸肛提肌）
尾骨旋转状态下的重复松动术
外部技术可能包括：
尾骨或骶髂关节手法治疗
骶尾关节或尾椎间关节松动术
胸椎后方松动术
梨状肌或髂腰肌牵伸
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纳入胸椎松动术有助于改善影响整个脊柱和骨盆的代偿模式，进而可能缓解尾骨疼痛。此外，针对腰椎的松动术也同样有益，因为该区域与骨盆倾斜和力线有着更直接的关联，会影响尾骨的位置和承受的应力。
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所选治疗技术需根据尾骨痛的病因调整。例如，若病因是盆底肌肉痉挛，可选择肛提肌按摩或牵伸；若治疗目标是增加尾骨活动度，关节松动术可能是首选技术；若治疗目标是改善尾骨伸展功能，手法治疗则更为有效。
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Maigne 和 Chatellier（2001）的一项研究对比了多种按摩、松动术和手法治疗的效果，结果显示，治疗后 6 个月约 26% 的尾骨痛患者从手法治疗中获益，治疗后 2 年约 24% 的患者仍能获益。该研究还发现，肛提肌按摩和牵伸技术比关节松动术更有效。
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支持手法治疗的研究中，Maigne 及其同事（2006）报告称，与短波透热疗法相比，直肠内手法治疗对慢性尾骨痛的治疗效果温和。Chakraborty（2012）指出，手法治疗联合糖皮质激素注射治疗尾骨痛的效果优于单一技术治疗。
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Mohanty 和 Pattnaik（2017）报告称，尾骨痛患者可能从梨状肌或髂腰肌牵伸中获益。在该研究中，梨状肌和髂腰肌牵伸，以及梅特兰技术中的胸椎低活动度松动术，在延长无痛坐位时间和提高压力痛阈值方面具有积极作用。梨状肌或髂腰肌紧张会导致骨盆过度前倾，进而给尾骨带来过大负荷。牵伸这些肌肉有助于纠正尾骨承受的负荷。通过增加胸椎伸展度，胸椎松动术也可能有助于减轻尾骨的负荷。该研究中，每侧髋关节的牵伸每次持续 2 分钟，每周进行 5 次。
基于 Maigne 和 Chatellier（2001）以及 Wray（1991）的研究，Fogel 及其同事（2004）设计了尾骨痛的治疗算法：
对于急性尾骨痛患者（病程小于 2 个月），应推荐 8 周的休息、可调节坐姿，同时配合缓泻剂和非甾体抗炎药。
对于慢性尾骨痛患者（病程大于 2 个月），应启动按摩和牵伸技术，同时配合糖皮质激素注射。
物理因子治疗（Physical Modalities）
Lin 及其同事（2015）对比了体外冲击波治疗（ESWT）与其他物理因子治疗的效果，结果显示，体外冲击波治疗在降低视觉模拟评分量表疼痛评分方面，比短波透热疗法和干扰电疗法（IFC）更有效。接受体外冲击波治疗的患者报告治疗后的主观满意度更高，约 70% 的患者表示满意度良好至极佳。该研究中，每次治疗向尾骨区域施加 2000 次体外冲击波，频率为 5 赫兹，压力为 3-4 巴，共治疗 4 次。
Marwan 及其同事（2014）的病例报告支持了该研究结果，该报告指出，2 例尾骨痛患者经过 3 次体外冲击波治疗后，疼痛得到缓解。Haghighat 和 Mashayekhi（2016）的一项准实验研究纳入了 10 例尾骨痛患者，结果显示，治疗后 4 周和 2 个月，体外冲击波治疗显著降低了患者的视觉模拟评分量表疼痛评分。该研究中，每次治疗向尾骨区域施加 3000 次冲击波，频率为 21 赫兹，压力为 2 巴。
尽管文献中对其作用机制仍存在争议，但有研究提出，体外冲击波治疗通过诱导新生血管形成，可减轻尾骨痛中的炎症反应，降低炎症介质的表达。
关于其他物理因子治疗的效果，Lin 及其同事（2015）报告称，干扰电疗法和短波透热疗法虽能降低疼痛评分，但效果不如体外冲击波治疗显著。Wray 及其同事（1991）指出，超声联合短波透热疗法的治疗效果甚微。患者接受 2 周超声治疗和 2 周短波透热疗法后，仅 16% 的患者报告症状缓解。鉴于这些研究结果存在差异，需要更多证据来明确哪种物理因子治疗对尾骨痛患者最有益。