骨盆创伤(Pelvic Trauma)约占所有骨损伤病例的3%，这类损伤多见于年轻患者，且整体损伤严重程度评分（ISS）较高。由于出血量大、止血困难及合并伤的存在，死亡率居高不下，据报道介于5%至15%之间，若患者出现血流动力学不稳定，死亡率甚至可能高达50%。创伤性骨盆骨折患者的治疗难度较大，需要多学科协作才能全面评估和管理不同严重程度的PT患者，因此制定标准化治疗方案至关重要，需通过监测机械稳定性和血流动力学指标来指导治疗，介入放射学作为手术的补充而非替代手段，在这类患者的治疗中发挥着关键作用。本文通过系统文献回顾，重点阐述介入放射学在创伤性骨盆炎中的实际应用价值。
骨盆创伤的病理与生理 Physiopathology of Pelvic Trauma
严重出血是一种危及生命的状况，小梁骨骨折和盆静脉破裂构成了出血的主要来源，而动脉出血约占病例的20%。不同的骨折类型包括：侧向压缩、前后向压缩、垂直剪切以及复合型骨折。可能导致不同程度的出血。通常，后三种情况会造成最严重的损伤，需要在20%的病例中进行血管造影。对于不稳定的患者，早期骨折固定对稳定骨盆环和减少出血至关重要。出血背后的骨折类型对止血效果影响巨大：在侧向压缩伤病例中，99%的出血都能止住；而前后压缩、垂直剪切及复合机制骨折的内在不稳定性，会导致18%-22%的病例在压迫操作后无法有效止血，尤其是伴有动脉受累时。另一个需要重点考虑的因素是创伤性凝血障碍（TIC），这主要由低温和反复输血引起。在可能的情况下，介入放射科医师应根据凝血功能障碍的状况来选择栓塞材料，由于凝胶海绵和弹簧圈栓塞术的作用机制本质上依赖于血栓形成，因此凝血功能障碍会限制其有效性，许多专家建议对凝血功能障碍患者使用非粘性液态栓塞剂（NALEA）和丁基氰基丙烯酸酯（NBCA），因为这类栓塞剂的机制基于聚合反应（NBCA）和固化作用（NALEA）产生的机械效应，而非血栓形成。
历史上，Young-Burgess和Tile分类法是文献中最为人熟知的两种骨折分类体系，但这两个系统仅关注解剖学骨折模式，而与骨盆创伤患者的临床结果并无直接关联，世界急诊外科协会（WSES）发布的指南根据骨盆骨折模式和患者血流动力学状况，将骨盆创伤分为轻度、中度和重度三类。
·轻度(WSES I级）：血流动力学和机械稳定性均良好的损伤(APC 1和LC 1）；
·中度(WSES II、III级）：血流动力学稳定但机械性不稳定的损伤(APC 2-3和LC 2-3）；
·重度(WSES IV级）：无论机械状态如何，均存在血流动力学不稳定性的损伤。
血流动力学状态则严格遵循ATLS标准，当血压<90 mmHg且心率>120 bpm、有皮肤血管收缩迹象（冷、湿、毛细血管充盈减少）、意识水平改变和/或呼吸困难时，患者处于“血流动力学不稳定”状态。在血流动力学不稳定的危重情况下，必须立即采取干预措施；轻度损伤患者通常先进行CT扫描，随后转为非手术治疗（NOM）；中度损伤患者需尽快实施骨盆固定术，随后复查CT影像，若发现出血征象则进行栓塞治疗。最危险的情况当属患者血流动力学不稳定时。对于严重骨盆损伤，常用治疗方法包括复苏、机械稳定、腹膜前骨盆填塞术（PPP）、复苏性血管内主动脉球囊栓塞术（REBOA）以及栓塞术。不过这些技术的使用顺序因地区医疗水平和临床经验差异而存在显著差异，目前尚无明确指南，关于如何处理血流动力学不稳定的骨盆骨折，学界观点仍存在分歧，当不会造成治疗的过度延迟或当已经进行了其他措施（如PPP、主动脉球囊闭塞和/或输血）时，应考虑对不稳定的患者进行血管内治疗。
骨盆创伤管理流程（*：患者血流动力学稳定但机械不稳定，无其他需要治疗的病变且CT扫描结果为阴性，可直接进行最终机械稳定。MTP：大容量输血方案；FAST-E：Eco-FAST扩展版；ED：急诊科；CT：计算机断层扫描；NOM：非手术治疗；血流动力学稳定是指患者在输液后血压持续维持或改善至>90 mmHg且心率<100 bpm的状态；血流动力学不稳定是指患者入院时收缩压<90 mmHg，或>90 mmHg但需注射/输注大剂量药物和/或血管加压药，或基础代谢率（BD）>6 mmol/l，或休克指数>1，或需在24小时内输注至少4-6单位浓缩红细胞的情况）。
骨盆的解剖与血供
在进行经动脉栓塞术（transartery embolization,TAE）时，明确盆腔区域的动脉解剖结构至关重要，腹主动脉于第四腰椎水平处分成左右髂总动脉，髂总动脉在第五腰椎下缘分叉，形成向后内侧走行的髂内动脉（IIA）和向前外侧走行的髂外动脉。此外，骶正中动脉从主动脉分叉处上方背侧发出；髂内动脉进一步分为两大分支：脏层分支负责供血盆腔器官，壁层分支则负责供血体壁组织；脏支包括膀胱下动脉、直肠中动脉和子宫动脉；壁支包括髂腰动脉、外骶动脉、臀上动脉、臀下动脉、闭孔动脉和阴部内动脉；而髂外动脉的分支则包含下腹动脉和深环髂动脉。
a：VR重建图像及虚线标注的断层水平；a1：穿过L5椎体的断层；a2：穿过S1椎体的断层；a3：穿过S3椎体的断层；a4：穿过股骨头的断层；a5：穿过闭孔上缘的断层；a6：穿过闭孔下缘的断层；a和b：CT影像中不同血管区域的图形化展示。
血管造影和栓塞技术 Angiography and Embolization Technique
若行增强CT检查时发现血管外渗，则无论患者血流动力学状况如何，都应考虑进行经皮动脉栓塞术；当存在假性动脉瘤、血管撕脱或大量盆腔血肿时，同样需要考虑TAE治疗方案，CT影像显示大量腹膜后积血(>500毫升）提示存在动脉损伤可能，然而，缺乏这些发现并不能排除动脉损伤。
在综合评估经皮动脉栓塞术（TAE）适应症时，除影像学检查结果外，还需综合考量患者年龄、凝血级联反应、用药史、既往病史及血流动力学指标，老年患者的肌肉和软组织较为脆弱，其压迫止血效果较弱。此外，这类患者更易使用抗凝剂和/或抗血小板药物，可能导致无法自行止血的大出血。对于60岁以上发生开放性骨折（如开合型、蝶形骨折段及垂直剪切型）等严重骨盆骨折的患者，无论血流动力学状态如何，均应考虑实施TAE；但对于无出血倾向的年轻患者，虽然需密切随访观察，但若出现贫血加重或血流动力学不稳定等情况时，亦可考虑采用TAE治疗。
通路建立
在严重休克情况下，全身血管痉挛可能使动脉鞘固定变得困难。若预计会出现休克或即将进入休克状态，应立即进行动脉鞘固定操作——这既能快速启动经腹主动脉栓塞术（TAE）等必要治疗，也可为再血管化血流重建术（REBOA）提供通道。
在血流动力学不稳定或术前已行CT增强检查的情况下，可能无需进行盆腔动脉造影定位。尤其当术前已做CT增强检查时，需预先确定IIA起始部位的位置及分支角度，识别潜在损伤血管，并规划损伤动脉的入路以避免不必要的影像检查或造影剂使用。骨盆骨折常通过IIA分支出血；应在对侧股总动脉处建立动脉通路。若无法使用该部位，则可采用左桡动脉、肱动脉或腋动脉入路；首先应选择患侧的IIA动脉。若发现外渗、假性动脉瘤、撕脱或动静脉瘘，则需考虑栓塞治疗，造影剂外渗提示活动性出血，但需注意患者处于休克状态且血管痉挛时可能不易显现。此外，需注意坐骨动脉是否持续存在。特别需要注意的是，在完全型病例中（即坐骨动脉与腘动脉保持连续），若IIA动脉发生非选择性栓塞，可能导致下肢缺血。
若CT扫描未发现明显出血源，则需通过不同角度实施非选择性及选择性血管造影以探查出血点。选择性血管造影是必要操作，对排除或确认出血点至关重要；栓塞治疗的核心目标是快速阻断受损血管血流，从而恢复血流动力学稳定。在条件允许的情况下，超选择性栓塞术是更优选择；但需注意，将微导管操作至盆腔小脏器动脉所需时间可能延长治疗周期。例如当患者血流动力学不稳定或生命体征恶化时，相较于耗时较长的单血管超选择性栓塞术，快速完成髂内动脉前/后分支全段栓塞更为明智；此外，该解剖区域丰富的侧支循环网络可有效降低非选择性栓塞引发的缺血风险。不过有研究者指出，选择性栓塞术与近端栓塞术同样能快速实施，且不会影响创伤患者的生存率。
初始应通过高压注射器以15-20毫升/秒的速度注入30-40毫升造影剂进行主动脉造影，以识别主动脉分叉以上近端大血管损伤；即使在血管造影中未发现出血点，仍需对双侧髂内动脉进行选择性血管造影，因为这些动脉已被证实是骨盆创伤中最常见的出血部位。
一位65岁女性患者因车辆与墙体发生低速碰撞导致挤压伤。（A，B）增强CT扫描显示复杂的骨盆骨折及多处活动性出血（长箭头所示）。(C)患者接受双侧髂内动脉选择性血管造影证实诊断，(D)采用明胶海绵颗粒对左侧髂内动脉后干进行栓塞治疗。（E，F，G）多处出血灶持续存在，对右侧髂内动脉后干实施微弹簧圈栓塞，再使用明胶海绵颗粒对整个右侧髂内动脉进行栓塞以实现止血。
栓塞材料的选择 embolic agents
栓塞剂的选择需根据医师经验及血管损伤情况逐例确定。通常情况下，对于大面积栓塞或经验性栓塞应采用明胶海绵等临时栓塞剂，而超选择性栓塞则应优先选用固定型栓塞材料（液体或固体）；此外，如前所述在栓塞前评估患者的凝血功能至关重要。若凝血功能异常（创伤患者常见），某些栓塞材料（如弹簧圈、明胶海绵颗粒）可能难以实现有效止血。临界情况表现为：血管造影未见出血迹象、未行CT扫描且腹部超声显示游离液体的血流动力学不稳定患者。此类情况下，建议采用可吸收材料（明胶海绵）进行预防性栓塞以实现临时闭塞。此外，研究显示接受该手术的患者在生存率、并发症及住院天数方面无显著差异，栓塞相关并发症发生率较低，主要涉及穿刺部位问题，包括出血、血肿、假性动脉瘤及动静脉瘘，与动脉栓塞本身相关的其他并发症，要么是意外的非靶向栓塞所致，要么是大血管或双侧栓塞不可避免的后果。股骨头、小腿、盆腔脏器和臀肌都可能受到缺血或坏死的影响。盆腔出血治疗中广泛应用的其他器械包括弹簧圈和Amplatzer血管塞，Amplatzer血管塞是一种自膨胀镍钛诺闭塞装置，属于永久性闭塞装置。通常情况下，线圈上带有促凝材料（如羊毛、尼龙纤维、丝质及聚酯），这些材料能激活凝血级联反应，促使血栓形成并实现血管阻塞。通过植入多个弹簧圈构建支架结构，其间隙可后续填充更细小的线圈。但需注意的是，这些方法会限制未来对远端血管进行介入治疗的可能性。针对血流定力学不稳定患者，超选择性血管造影并不适用，因其耗时较长且可能延误止血效果。通常建议采用脉冲方式对髂内动脉或髂内动脉前/后干明胶海绵栓塞，该操作虽存在骨盆器官坏死风险，但由于膀胱、直肠及盆腔软组织具有充足的侧支循环供血，患者普遍耐受良好，为降低长期并发症风险，应优先使用明胶泡沫凝胶等临时性栓塞剂。
支架适用于治疗因内膜损伤导致的夹层瓣或不完全撕裂，这类病变可使髂动脉等主要盆腔血管恢复管腔连续性，为确保与血管内壁形成有效支撑以降低内漏风险，支架通常会比血管直径大10-20%；由于难以获得与血管壁的有效支撑且存在支架断裂风险，通常避免在血管弯曲处进行支架植入。
假性动脉瘤Pseudoaneurysm
临床上采用三明治法进行假性动脉瘤的动脉栓塞术（TAE），即通过栓塞入路和出路血管来切断病灶的血液供应；但该方法会导致主干血管闭塞。另一种治疗方案是使用可解脱微弹簧圈进行瘤腔栓塞术，这种方法能保持主干动脉通畅，但存在二次破裂风险；对于无多支侧支血管的假性动脉瘤，可考虑支架移植物治疗以保留主干血管。此外，当瘤腔填塞术失败时，支架植入治疗同样具有临床价值。
一名67岁男性患者因骨盆外伤引发假性动脉瘤。创伤后两周拍摄的CT扫描显示假性动脉瘤（箭头所示）。bDSA显示假性动脉瘤（箭头所示）；c为防止NBCA向外周动脉迁移，采用微弹簧圈栓塞闭孔动脉及股直肌上动脉远端部分（黑箭头）。d选择性使用NBCA栓塞假性动脉瘤后，造影显示假性动脉瘤消失。
动静脉瘘AVF
动静脉瘘（AVF）是动脉与静脉之间的异常吻合，不涉及毛细血管。创伤性动静脉瘘可能因动脉出血流入邻近受损静脉而形成，在影像学检查中，创伤性动静脉瘘患者早期盆腔静脉充盈可能是唯一的影像学表现；介入科医生需识别血管造影假静脉征象——该征象通常提示胃肠道出血（造影剂外渗），其形态常呈弯曲状，与静脉外观相似，区分假静脉征象与动静脉瘘对选择恰当治疗方案至关重要。然而，创伤性动静脉瘘的临床诊断常存在延迟，据报道受伤后一周内确诊率仅20%，导致动静脉瘘延迟发展的原因尚不明确，但当潜在致病性动脉出血未被及时发现和处理，或初始血管内治疗栓塞不充分时，都可能导致动静脉瘘延迟形成。因此，掌握创伤性动静脉瘘的影像学特征对介入科医生至关重要。
一名43岁男性患者因跌倒引发动静脉瘘，选择性血管造影显示臀下动脉存在动静脉瘘伴活动性出血（白色箭头），黑白箭头分别指示臀下动脉和臀下静脉。b该动静脉瘘的主要供血动脉已通过微弹簧圈栓塞术处理（黑色箭头），通过向臀下动脉起始部注射明胶颗粒对小分支动脉进行栓塞治疗，术后动静脉瘘及活动性出血症状均消失。
由于创伤性动静脉瘘（AVF）可能在潜伏期存在较大差异的情况下引发心力衰竭，因此无论是否存在活动性出血，都应进行治疗。经动脉栓塞术（TAE）可能是创伤性AVF安全有效的治疗手段，需谨慎选择栓塞材料以防止其向静脉血流回流；当AVF病灶存在多条供血动脉时，经动脉和经静脉栓塞可能是一个有效的选择。
一名17岁男孩因交通事故导致动静脉瘘延迟形成，a、b入院后立即进行的右侧髂内动脉CT扫描及数字减影血管造影显示活动性出血（箭头），已对右侧髂内动脉进行明胶颗粒非选择性栓塞，c、d伤后3周获取的阴部动脉冠状位CT扫描及数字减影血管造影显示盆腔静脉早期充盈（箭头），动静脉瘘存在多条供血动脉，e采用经静脉入路栓塞引流静脉，f主引流静脉已用微弹簧圈栓塞（箭头），供血动脉则用NBCA栓塞（黑箭头）、明胶颗粒及微弹簧圈栓塞（白箭头），右侧髂内动脉血管造影显示动静脉瘘消失。
血管痉挛Vasospasm
血管的中间层由平滑肌构成，当受到外部压迫、拉伸或创伤导致内皮损伤时，平滑肌细胞可能发生收缩并引发痉挛。由于血管痉挛的影响，首次血管造影通常无法检测到活动性出血，但通过多次造影检查可发现异常。先前栓塞动脉的反复出血也可能由血管痉挛引起，当患者复苏后血管直径增大时，栓塞物质可能无法完全阻断出血血管，因此，无论是否接受栓塞治疗，血压不稳定的患者都应进行多次血管造影检查。针对凝血功能异常且伴有血管痉挛的患者，我们推荐使用NBCA栓塞，可使栓塞物牢固附着于血管表面，不易发生移位。
一名29岁男性患者因交通事故导致骨盆骨折及胸廓损伤，术后出现动脉血管痉挛，a左髂总动脉数字减影血管造影显示动脉血管痉挛，髂内动脉外周分支成像不清晰，未见活动性出血；b使用明胶颗粒对髂内动脉进行非选择性栓塞后获取的血管造影显示无活动性出血，首次栓塞术后已实施外科手术以确保止血效果，c因外科手术后血流动力学不稳定，进行了第二次血管内治疗，左髂内动脉数字减影血管造影显示因血管痉挛释放导致的散在活动性出血。
动脉闭塞 Arterial occlusion
动脉闭塞通常由穿透性损伤或血栓夹层引发，即使CT检查未发现造影剂外渗，动脉闭塞患者仍需警惕活动性出血风险。值得注意的是，创伤性动脉闭塞可能因血栓松解导致延迟性出血。因此对髂内动脉分支闭塞部位实施经皮动脉栓塞术（TAE）可能是预防再出血的有效手段。此外需对闭塞血管远端的侧支血管进行造影检查以监测活动性出血；相比之下，创伤性血管闭塞的覆膜支架治疗仍存在争议，需进一步研究验证。
髂总动脉/髂外动脉主干的创伤性闭塞可能导致下肢严重缺血，此时及时开通血流通道至关重要，血管外科手术是治疗髂总动脉/髂外动脉主干创伤性闭塞的有效手段。此外，还可采用覆膜支架植入术、抽吸血栓切除术和球囊扩张术等血管内治疗方案，当闭塞部位存在内膜增厚时，使用切割球囊进行治疗可能更为有效。
一名50岁男性因挤压伤导致动脉闭塞，a右髂内动脉造影显示臀上动脉完全闭塞，b已对臀上动脉进行微弹簧圈栓塞治疗，并对髂内动脉实施非选择性明胶颗粒栓塞。栓塞右侧髂内动脉后，右髂总动脉造影显示血流从髂外动脉分支流向闭塞的臀上动脉远端（箭头），c旋股外侧动脉的数字减影血管造影显示臀上动脉远端存在侧支循环伴造影剂外渗（箭头），使用明胶颗粒栓塞成功实现了止血效果。
活动性静脉出血Active venous bleeding
骨盆骨折引发的出血主要来自静脉（80%）而非动脉（20%），其主要静脉出血源为骶前丛和膀胱前静脉。治疗静脉出血可采用腹腔填塞术和机械性骨盆环固定术，对于髂静脉主干的活动性出血，血管内治疗可能是最佳选择，通过CT可观察到活动性静脉出血：静脉期影像显示造影剂外渗，而动脉期影像则无此现象；髂静脉损伤可能导致大量出血和失血性休克，对于部分骨盆钝挫伤患者，静脉造影有助于检测髂静脉活动性出血。治疗髂静脉损伤可采用手术或血管内疗法，经导管静脉栓塞术联合NBCA胶可有效控制髂静脉危重出血，但可能引发腿部肿胀、深静脉血栓形成及静脉血流阻塞导致的肺栓塞等并发症，若能及时获取合适尺寸的覆膜支架，血管内治疗可作为优选方案；若无法立即获得覆膜支架，则可采用裸支架置入术作为危重髂静脉损伤的血管内治疗替代方案，静脉损伤支架植入术通过覆盖受损区域促进止血，降低因周围血肿而升高的静脉压。当选择手术治疗静脉损伤时，球囊导管可以减少出血，并通过闭塞损伤的近端和远端部分来帮助获得手术视野的必要可视化。
REBOA
REBOA（经股动脉球囊阻断术）通过股动脉入路在主动脉内置入闭塞性球囊，旨在减少盆腔血管直接流入，当创伤患者出现血流动力学不稳定时，作为过渡到最终手术或血管内治疗的桥梁；能帮助患者恢复收缩压＞90毫米汞柱，为后续诊断检查或干预措施（如骨盆填塞或栓塞术）创造条件；考虑到潜在的内脏器官缺血风险，REBOA应尽量避免放置于第2区（肾旁），而应选择第1区（腹膜后或降主动脉）或第3区（肾下）；对于骨盆出血患者，第3区REBOA可能是最佳选择，因其可维持4-6小时的阻断期，有效预防内脏器官缺血/再灌注损伤。
血凝酶注射 Thrombin Injection
对于因创伤或医源性损伤引发的股动脉假性动脉瘤，治疗方案主要包括以下几种：首选手动压迫止血，若效果不佳则采用超声引导下凝血酶注射，在超声引导下将凝血酶精准注入假性动脉瘤部位，治疗过程中可实时监测血流回流情况，从而精确控制注射剂量，该疗法已被证实具有极高的成功率，临床数据显示其成功率介于91%至100%之间，并发症较为罕见，若治疗失败或血管再通不理想，可采用重复手术方案并取得良好疗效，若对股总动脉假性动脉瘤的颈部实施凝血酶注射治疗，未对血管进行临时覆盖球囊栓塞，可能存在栓塞风险； 此外，由于在血管弯曲处置入支架容易引发后续支架断裂，因此这类病变通常会被考虑手术治疗。
患者女性，75岁，跌倒后出现瘀斑加重、血红蛋白急剧下降。（A，B）增强CT和彩色多普勒超声(C)显示右侧臀上动脉起始部狭窄的假性动脉瘤，超声引导下注射500 IU凝血酶，效果良好。
结论 conclusion
骨盆创伤是一种高度复杂且随时有病情变化的病理状况，可能引发危及生命的严重后果，因此以骨科主导的多学科规范化诊治至关重要，在骨盆创伤发生时，可能出现多种血管损伤类型，其中血管内介入治疗的重要性日益凸显；在创伤后（PT）阶段对介入治疗进行标准化规范包括手术实施方式、操作时机、介入技术及栓塞材料的选择，提高多学科诊治团队的认知，以缩短每位患者确定最佳治疗方案所需的时间。
参考文献：
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3.Coccolini F, Stahel PF, Montori G. Pelvic trauma: WSES classification and guidelines. World J Emerg Surg. 2017 Jan 18;12:5. doi: 10.1186/s13017-017-0117-6.
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