肱骨近端：四部分骨折，外翻对线不良
病例描述
58 岁女性，被摩托车撞伤，即感左肩疼痛、肿胀并出现淤斑，无其他损伤。左肩 X 线片显示左肱骨近端外翻嵌插骨折（图1）。CT 扫描显示左肱骨近端外翻错位，肱骨大结节向后上方明显移位，肱骨小结节部分骨折，稍有移位（图2）。
图1 a. 正位片示骨折及移位情况。b. 肩胛骨外缘 Y 位片示骨折及移位情况
图2 a. 冠状位 CT 扫描显示骨大结节骨折块，骨折块较大且有移位。b. 失状位 CT 显示肱骨小结节轻度移位。c. 轴位 CT 显示肱骨大小结节的粉碎性骨折碎片。d. 三维 CT 前面观显示肱骨大结节和小结节粉碎性骨折。e. 三维 CT 侧面观。f. 三维 CT 后面观
MIPO 的适应证
该患者生活方式积极。建议坚强固定骨折以早期进行关节活动范围练习。该患者骨折累及肱骨大小结节，大结节明显移位，小结节移位较小；同时也考虑了肱骨头缺血性坏死和其他并发症的发生风险。尽管 MIPO 是可行的，但对于这种明显移位的骨折，开放复位可能更为适宜。
术前计划
接骨板的长度，以及所有需要的植入物和器械必须在术前预先确定。对于该患者，骨折水平较高，位于肱骨颈处，如果计划使用胸三角肌入路，那么 3 孔的肱骨近端锁定内固定系统（PHILOS）接骨板应该足够完成固定。处理这种颇具挑战的骨折最重要的一个方面是规划好手术步骤。可以参照以下 6 个步骤来规划复位和固定过程。
第1步：复位并固定肱骨头骨折块（关节部位、肱骨大小结节）
第2步：以复位的肱骨头定位接骨板，将接骨板临时固定于肱骨头上，并通过正侧位透视进行确认
第2步：将接骨板固定在已复位的近端肱骨头骨折块上
第4步：将肱骨干贴附于接骨板上，使得肱骨干近端能够为肱骨内侧距提供支撑，复位旋转对线，并将肱骨干临时固定在接骨板上
第5步：打入所有需要固定于肱骨干和肱骨头的螺钉
第6步：在大结节和小结节上缝合，并绑在接骨板孔上，以稳定肩袖，增加肱骨近端固定的稳定性
手术室准备
1.麻醉
全身麻醉是肱骨近端骨折复位和固定手术的标准麻醉方式。
2.患者体位和 C 形臂位置
在可透 X 线的手术台上进行手术，患者取仰卧位。C 形臂置于患肢对侧，并垂直于手术台，以便术中透视正位。在地板上标记 C 形臂的位置，以便在手术过程中能够前后对比（图3a）。图3b 为 C 形臂正位拍片测试，以确认能够对肱骨近端进行正常透视。从肩部到手部进行备皮和铺单，以便在术中进行复位和固定时能够自由活动手臂。
图3 a. C 形臂置于患肢对侧，垂直于手术台。进行正位透视，并检查 C 形臂在地板上的标记位置。b. 可以正常透视左肩正位片。c. 胸三角肌入路的皮肤切口。d. 小心牵开三角肌和头静脉，以保护头静脉
3.器械
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3.5mm 皮质螺钉和锁定头螺钉
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克氏针
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PHILOS
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用于缝合肩袖的不可吸收缝线
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抗生素：第一代头孢菌素