一、关键技术原则
1.力学基础
转子下骨折中变形力的示意图。
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Abduction: Gluteus medius and minimus -> 外展：臀中肌和臀小肌
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Flexion: Iliopsoas -> 屈曲：髂腰肌
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External Rotation: Short external rotators (piriformis, superior and inferior gemelli, obturator internus, and quadratus femoris) -> 外旋：短外旋肌群（梨状肌、上孖肌、下孖肌、闭孔内肌和股方肌）
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Adduction and Shortening: Adductors (brevis, longus, magnus) and gracilis -> 内收和短缩：内收肌群（短收肌、长收肌、大收肌）和股薄肌
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致畸力对抗
外展力（臀中/小肌）→ 需防止内翻
屈曲力（髂腰肌）→ 需纠正屈曲畸形
短缩力（内收肌/腘绳肌）→ 需牵引恢复长度 -
复位目标
解剖或轻度外翻力线，避免内翻（>10°显著增加骨不连风险）
2.扩髓原理
X线片展示（A）内侧到外侧的入钉点轨迹和（B）后侧到前侧的入钉点轨迹，以优化髓内钉通路，实现恰当的复位。
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关键概念：钉道需模拟完整股骨的髓腔轴线
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扩髓方向
冠状面：由内向外扩髓（防外侧皮质阻挡致内翻）
矢状面：由后向前扩髓（纠正屈曲畸形） -
未充分扩髓后果
外侧皮质未扩 → 内翻畸形
内侧皮质未扩 → 外翻畸形
二、微创复位技术
1. 体位辅助
照片和对应的X线片展示了透X线三角垫对复位的影响。A，未使用三角垫的仰卧位及显示屈曲畸形的X线片。B，下肢置于透X线三角垫上及显示股骨干相对于屈曲的近端段复位改善的X线片。C和D，透视显示使用透X线三角垫定位后屈曲畸形的改善。
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仰卧位+透X线三角垫：垫于大腿下中和屈曲畸形，改善侧位透视
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优势：便于多发性创伤处理，易对比健侧长度/旋转
2. 诱发畸形
X线片展示各种用于优先扩髓和置钉的微创技术。外翻畸形使导丝接近外侧皮质。可联合使用微创复位技术，包括球头推杆、Schanz针、操纵杆导丝、Cobb剥离器和骨钩来牵拉扩髓导丝和阻挡导丝。如果微创方法失败，也可进行钳夹辅助复位。
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外翻应力法：外展下肢使导针贴紧近端外侧皮质→优先扩髓外侧
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工具：术者手推或F型工具（Synthes）作支点
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局限：多平面畸形需结合其他技术
3. 推/拉器械
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球形顶棒：前外侧加压实现多平面复位（需钻孔固定防滑脱）
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单皮质Schanz针：操纵杆控制内收/旋转（扩髓时部分撤回防干扰）
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Cobb剥离器：推前侧皮质纠正屈曲（易从皮质滑脱）
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骨钩：牵拉内侧骨刺复位（适用于非典型骨折）
4. 阻挡钢针技术
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原理：经皮钢针约束扩髓器/钉路径
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应用：近端外侧+前侧皮质完整时，内侧+后侧置钢丝强制扩髓目标区
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优势：可动态调整；孔洞小（对比阻挡螺钉）；>2.5mm钢丝防断裂
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操作要点：钢针尖端锚定对侧皮质不穿透，扩髓时把持防旋转。
三、阶梯式复位策略
步骤流程
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微创起始：体位调整+诱发畸形
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经皮器械：推/拉装置辅助
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阻挡钢丝：引导扩髓路径
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小切口：清除骨折嵌顿组织
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开放复位：终极方案（环扎/钢板）
原则：优先微创，逐步升级
四、关键手术细节
进钉点：必须内侧化（防内翻），利用钉近端外翻设计辅助复位
影像评估：术前CT明确骨折线延伸（30%隐匿性近端骨折）
植入物：髓内钉首选（顺行/逆行），钢板已淘汰（高失败率）
五、总结
核心目标：通过精确进钉点、扩髓轨迹及阶梯复位，最小化软组织损伤实现解剖复位
预后关键：复位质量决定骨愈合率（文献数据：解剖复位95%愈合 vs 内翻固定失败率↑15%）