固定方法的选择
股骨髁部及髁上骨折(股骨远端骨折)的固定材料，目前多为逆行性髓内钉 及解剖型锁定接骨板。
髓内钉内固定的适应证是不涉及关节内骨折的AO分类中A型骨折。关节内骨 折中的部分单纯的C1型和C2型也可成为髓内钉固定的适应证(图 1)。在部分关节 内骨折中，除了额状面骨折的B3型骨折，其余全部骨折分型都是锁定接骨板固定 的适应证。
髓内钉接近负重线，在内固定材料选择上有力学优势，同时，它突出骨外的 金属部分小，对周围软组织刺激少，因此，对于A型骨折，目前多选择髓内钉而不 是接骨板固定。但对于年轻患者，为避免关节软骨及骨骺的损伤，有时即使是A型 骨折也可选择接骨板固定。
图1 骨折类型的AO分类及逆行性髓内钉的适应证
逆行性髓内钉固定
入路
术前计划
拍摄健侧带刻度的单纯X线正、侧位像，据此预测髓内钉的长度及直径。髓 腔过于狭窄或高龄者股骨前弯过大者，不适合使用髓内钉。原则上选择尽可能粗 和长的髓内钉。
髓内钉长度，在不影响髌股关节的情况下远端尽量从紧贴软骨下骨开始，近 端尽可能达到小粗隆以上，最短也要达到股骨峡部以上。对于远端骨折块是否应 打入2枚以上的交锁螺钉，术前应使用髓内钉的预定模板进行策划研究(图 2)。
手术体位
使用可透视髋关节到远端的手术台。仰卧位，在股骨后面到腘窝置扁枕。术 前透视下观察侧位像，尝试复位，根据复位后位置调整扁枕，确认摆好便于髓内 钉插入的膝关节屈曲位(图 3a )。 正位像观察股骨轴线、关节间隙及骨折位置， 并在皮肤上做好标记(图 3b )。
手术技巧及注意事项
· 近端交锁螺钉的位置也要标记好，并将其包括在消毒术野内。
图 2 术前计划
图 3 手术体位及试复位
图 4 打入髓内钉的皮切口
皮肤切口
A型骨折如不需要关节内骨折的复位固定，可在髌骨下端与胫骨粗隆之间， 沿股骨长轴纵行切口。切口多略偏髌腱稍内侧。C型骨折需要关节内骨折直视下复位固定时，可行从髌骨前方起，至胫骨粗 隆止的纵切口后，切开筋膜，从髌骨旁内侧或外侧切开显露关节。髌骨旁外侧入 路可行关节内复位和临时固定。也可通过髌腱纵行切开打入髓内钉(图 4)。
切开复位
◆ 关节内骨折的复位固定
如仅有轻度骨折移位，不妨碍髓内钉打入的话，可经皮插入克氏针临时固定 ( 图 5a ), 或经皮打入空心松质骨螺钉固定(图 5b )。
如有骨折移位，则需切开关节，在不妨碍髓内钉打入的情况下，通常应用拉 力螺钉[1]进行关节内骨折复位固定。
开窗及扩大髓腔，打入髓内钉
髓内钉打入点透视正位像位于髁间窝中央，侧位像在Blumensaat 线的前缘， 用小锤打入导针，或使用动力系统沿股骨长轴方向插入(图 6)。沿导针使用髓 腔钻开窗，从关节面起达数毫米深度。
从开窗部将导针插入骨干部髓腔内。沿导针按比预定髓内钉直径大1~2 mm 的尺寸进行扩髓。当髓腔钻通过股骨峡部接触骨皮质时，音质及手感都会发生改 变。此时可结束扩髓，也可应用大0.5 mm的髓腔钻再扩髓之后结束。最终选择比 髓腔钻直径大1~1.5 mm 的髓内钉。
手术技巧及注意事项
与缺少松质骨的骨干部不同，股骨髁部松质骨丰富，因此，插入导针及之后 的开窗后，某种程度上就决定了髓内钉的走行方向。所以在导针插入时要时 刻想到髁上骨折的复位程度，以便制作出开窗部直到髁部髓内的正确路径。
图5 关节内骨折的复位固定
图6 开窗、导针及髓内钉置入
图 7 骨牵引复位
图 8 通过阻挡螺钉或阻挡针使内、外翻移位复位
髁上骨折的复位
一边手法复位， 一边打入髓内钉， 一般来讲，多数髁上骨折都能复位达到可接受的范围内。如仍有残留移位可采取如下方法对症处理。
从股骨髁部或胫骨近端贯通插入克氏针，利用U形牵引器直接持续牵引。通过 强力牵引，不仅短缩移位，而且内翻、外翻及旋转移位都能有效复位(图 7 )。阻 挡 螺 钉(Poller 螺钉)或阻挡针对内翻、外翻、后凸及前凸移位都能有效 复位(图 8 )。
为避免医源性骨折，也有学者建议不使用阻挡螺钉，而应用直径2.0 mm 或2.4 mm的 克氏针作为阻挡针，效果更好。
对于股骨髁上粉碎骨折即 A3型骨折，如患者高龄，为获得早期骨愈合及早 期全负重活动，可允许残存某些有目的的肢体短缩。
内固定
确定髓内钉的长度
将导针尖端打入到术前计划阐述的位置，将骨外残存的部分作为标尺来确定 髓内钉的长度。
髓内钉打入的深度
打入选择好的髓内钉，不要使髓内钉的远端突出于髌股关节面。同时，髓 内钉远端不要打入髓内过深，以便能使远端的交锁螺钉尽量多打入，髓内钉在 近软骨下骨的松质骨中获得较大的固定强度。就是说，髓内钉远端应距离关节 面内数毫米为宜。可参考髓内钉器械上附带的刻度，并在透视下对打入深度进 行评价(图9)。
◆ 冠状面(正位像)力线的评价
远端交锁螺钉打入前要再次对内翻、外翻进行检查。
在髁上粉碎骨折时，骨干部与远端关节面的力线很难判断，可通过透视与健 侧对比，用电刀金属线等作为透视标记工具进行评价(图 1 0)。
◆ 远端交锁螺钉的打入
远端交锁螺钉的打入因髓内钉种类不同而略有差异，但原则上最初的最远端 的交锁螺钉打入后，就决定了关节面与髓内钉的位置关系。
图 9 调整髓内钉打入的深度
图10 通过电刀金属线评价冠状面力线
图 1 1 打入远端交锁螺钉
内外方向的远端交锁螺钉，尽量在髁部后方骨皮质平行打入。透视下要看到 股骨髁部正确的侧位像，交锁螺钉打入使用的靶向器械，要与透视的X线照射方 向保持一致，在此状态下打入螺钉(图 11)。
股骨远端横断面呈梯形，根据透视时的正位像确定螺钉长度时往往过长。用测 深器探测对侧骨皮质测量时，其手感很难判断。这时，如已贯通一侧骨皮质， 在贯通对侧骨皮质前，用测深器测量，就较容易确定螺钉长度(图 12 )。
从内外髁连接髁部的髁螺钉(可使用Stryker 公司生产的T2 螺 钉 等 ) , 可 提 高髁部骨折块的固定强度，即使对C 型关节内骨折的固定也是有效的。但螺 钉的底座和垫圈较大，小的切口很难安放，且可能卷入软组织，难以固定在 骨膜上，同时可使固定强度降低，并引起周围组织刺激反应。因此，足够长 度的皮切口是十分必要的。
打入远端交锁螺钉时，如过度拧紧，因髁部较柔软故易于陷入，应予注意。 髁部螺钉拧到垫圈略微倾斜即可。
图12 确定远端交锁螺钉的长度
图13 评价旋转移位的复位情况(小粗隆的形态)
旋转移位的评价及近端交锁螺钉的打入近端交锁螺钉打入前要确认旋转移位已复位。
骨折为斜骨折时，根据髓内钉尖端相对应的刻度等的形状也可做出判断。
对横骨折、短斜骨折及粉碎骨折等骨折部形态难以判断时，可将远、近端骨 折块的骨皮质厚度、术前摄影的健侧正位像的髌骨位置及小粗隆的形态大小进行 比较，由此可做出旋转移位的复位情况的判断和评价(图13)。
髁上骨折部残留间隙时，可向近端轻轻叩击髓内钉，消灭间隙。
如欲矫正旋转移位，可使用能透X线的钻头手法复位，或应用靶向器械，打 入近端交锁螺钉。
插入主钉尾帽
在髓内钉的远端插入主钉尾帽，这样可使最远端的交锁螺钉固定的角度更稳 定。尽可能安放主钉尾帽以提高固定强度。