皮切口及深部显露
根据预计使用内植物及模具的形状，于髓内钉置入部及拉力螺钉置入部，分 别切开皮切口2个，切口各长约3cm ( 图 6)。在骨折复位操作中，必要时可将拉 力螺钉置入部的切口扩大到5~10cm, 这样可便于其后的复位操作。
切开复位
股骨近端髓内钉的治疗中切开复位有时也是必要的，主要目的是要获得包括 股骨头的近端骨折块与远端股骨干的骨折块的良好骨折复位，以及矫正好颈干角 与前倾角，恢复股骨力线。因此，需从拉力螺钉置入部扩大的切口部位，使用复 位用的骨膜剥离子进行骨折切开复位(图 3)。
内固定
骨折复位后打入导针。如果不能维持复位状态，而进行导针打入等内植物 安放操作，就难以从适当的部位正确地安放内植物，从而最终使内固定产生不 稳定。另外，不推荐边置入内植物边进行骨折复位，因为有时内植物本身也是 骨折复位的干扰因素。
导针打入后，在透视下确认导针正位像从大粗隆顶部进入，侧位像沿股骨干 长轴线进入，同时其他方向也应该正确(图 7)。
其次，进行髓内钉置入口的操作。 一般多用扩孔钻沿导针开窗，由于臀部皮 肤的挤压，导针置入部切口的外侧多有切削过多的倾向。内侧切削不良时，可暂 时拔出导针，使用扩孔钻及保护套筒对内侧切削残留部分进行处置(图 8) 。 内 侧残留部分如过多，如图 9箭头所示，髓内钉打入时，这些残留部分可将近端骨 折块挤向内侧，与主骨折块之间产生分离(图9 )。此外，如起初就担心切削残 留，也可一开始就应用球形扩孔钻按髓内钉大小开孔。
图6 股骨短髓内钉的皮切口
图7 复位后打入导针
图8 制作导针置入口的注意事项
髓内钉打入后，用复位用的骨膜剥离子保持好复位后的位置，向股骨头打入导针 ( 图 10 ) 。与动力髋螺钉不同的是，此操作中复位塌陷骨折块时不需要使用大的骨膜 剥离子，打入骨干部的髓内钉本身就可使骨折块挤压复位。此外，如置入口开窗没问 题，那么,大的骨折块的分离，将随着骨干部髓内钉的打入，髓内钉本身对近端骨折 块的挤压，而获得骨折复位。
最后，置入拉力螺钉及远端锁定螺钉，手术结束。
图 9 髓内钉扩髓孔
图10 复位后导针打入
手术技巧及注意事项
近年来，3D-CT 在股骨粗隆间骨折治疗中的应用有很大进展，同时也出现了 大粗隆到小粗隆的背侧骨折块移位等相应问题。如有波及小粗隆以远的背侧骨 折，股骨近端髓内钉对骨干部的固定就不充分，因此有时会影响骨折愈合。这 种情况下，就应选择超过股骨干狭窄部的超长髓内钉进行固定(图 1 1 )。
图11 推荐超长髓内钉的病例
在单纯X线上难以显示的波及小粗隆以远的背侧骨折，或骨干部髓腔极其宽大者，骨干部容易产生不稳定，这时，选择超过股骨干狭窄部的超长髓内钉进行固定是安全的。