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髓内钉作为一种中心内固定，其核心优势在于：

• 生物力学优势： 中心承重，力臂更短，尤其适合骨质疏松或粉碎性骨折，可分散应力，促进骨折的二期愈合。

• 微创操作： 切口小，对骨折断端的血运破坏少，能够更好地保护软组织。

• 节段性固定： 对于肱骨近端合并肱骨干的长节段骨折，髓内钉可以一次性提供贯穿整个骨干的稳定固定，这是长钢板也难以比拟的。

黄金适应症 :

• Neer2部分肱骨外科颈骨折： 这是髓内钉治疗的经典适应症。

• 肱骨近端合并肱骨干骨折： 髓内钉是处理此类“节段性”损伤的理想选择。

• 病理性骨折或软组织条件差： 不适合进行广泛切开的病例，髓内钉的微创优势得以体现。

相对禁忌与争议:

• 绝对禁忌： 孤立的大结节或小结节撕脱骨折。

• 慎重选择： 肱骨头严重劈裂、粉碎的C3型骨折，因其难以获得稳定的头块固定。

• 存在争议： 合并肩关节脱位的骨折，虽有成功报道，但复位和操作难度极大。

详尽的术前规划是避免术中意外的关键。

影像学评估：

• X线片： 必须包含标准前后位、肩胛骨侧位和腋位，以全面评估骨折移位情况。术中也可通过内、外旋位透视判断螺钉是否穿出关节面。

• CT三维重建： 是评估复杂近端骨折的金标准，能清晰显示否存在肱骨头劈裂或压缩。

特殊情况下的MRI应用： 对于高龄患者，若考虑关节置换，术前行MRI检查可评估肩袖的完整性。

掌握标准化的手术流程是确保手术质量和可重复性的核心。

第一步：体位与显露

• 体位： 首选沙滩椅位，可在患肩肩胛骨下垫高，使整个上肢略向外“悬空”，便于术中透视和操作。

• 入路： 经肩峰前外侧角向下约3-4cm做切口，沿三角肌纤维方向钝性分开（Deltoid-splitting approach）。

第二步：复位与临时固定

• 上肢骨折与下肢不同，通常通过手法牵引、内外旋、内收外展等组合操作，即可获得满意的复位。

• 可使用克氏针作为“撬拨棒”（Joystick）来辅助控制骨折块。

• 对于大、小结节骨折块，预先通过缝线进行提拉和控制，是维持复位的关键技巧。

• 复位满意后，可用1-2枚克氏针进行临时固定。

第三步：建立“黄金”进钉点

这是肱骨髓内钉技术最核心、最关键的一步。错误的进钉点将导致后续所有操作的失败。

• 定位原则： 现代直型髓内钉的理想进钉点位于肱骨头顶点的内侧，大约在肱骨头关节面与大结节交界处，即冈上肌肌腱的肌腹部。

• 为何关键：

• 避免肩袖损伤： 传统弯钉的进钉点偏外侧，恰好位于冈上肌肌腱的“腱骨结合部”，极易造成难以愈合的医源性肩袖损伤和术后长期疼痛。而中央的肌腹部切开，愈合能力更强。

• 保证力线正确： 正确的进钉点位于肱骨髓腔延长线上。若进钉点偏外，髓内钉置入时会迫使肱骨头内翻；若偏内，则会造成外翻。

第四步：髓内钉置入

• 在套筒的保护下进行开口和扩髓，这一步是为了最大限度地保护周围的肩袖组织。

• 在维持骨折复位的前提下，轻柔地将髓内钉置入髓腔。

第五步：近端锁定与神经保护

• 现代髓内钉提供多平面、多角度的锁定螺钉，以增强对肱骨头和结节的把持力。

• 高危警示：腋神经保护！

1. 腋神经紧贴肱骨外科颈后方走行，距大结节顶点约5-8cm。

2. 在置入后方的“支撑螺钉”（Calcar Screw）时，风险最高。

3. 安全策略： 必须进行充分的软组织分离，直视骨面，甚至可以在骨后方垫入剥离子保护，确保钻头和螺钉紧贴骨质进入，避免损伤包裹在骨膜下的神经。

第六步：远端锁定与神经保护

• 对于合并肱骨干骨折的病例，需要进行远端锁定。

• 高危警示：桡神经保护！

1. 桡神经在肱骨中下1/3交界处由后向前缠绕，紧贴骨干走行于“桡神经沟”内。

2. 安全策略： 采用“宁可切口稍大，也要直视骨面”的原则。在预定锁定位置做切口，钝性分离肌肉，直至清晰看到骨面，确保没有任何软组织遮挡，再放置套筒进行钻孔和锁定。以牺牲微小切口为代价，换取神经的绝对安全是完全值得的。

第七步：闭合与肩袖修复

• 置入尾帽，确保其低于关节软骨面至少5mm，以防术后发生肩峰下撞击。

• 利用髓内钉上预留的缝合孔，或直接对大、小结节骨块进行经骨缝合固定。

• 细致地缝合被切开的冈上肌肌腹和三角肌。