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肱骨近端骨折，尤其是老年骨质疏松性骨折，是骨科医生面临的常见挑战。尽管高达80-85%的无移位或轻度移位骨折（根据Neer分型，移位<1cm，成角<45°）可成功进行保守治疗，但对于需要手术的复杂病例，如何实现稳定固定与早期功能恢复，始终是讨论的焦点。传统的手术方法如克氏针、髓内钉、锁定钢板乃至反肩置换各有其优劣，而切开复位锁定钢板内固定（ORIF）仍是主流选择之一。

本文中，来自西安市红会医院的雷磊教授分享了关于肱骨近端骨折ORIF的深度思考与个人技巧。分享的策略，从术前通过“骨质、内侧铰链、外侧壁”三要素预判难度，到术中运用“合页门柱法”等技巧化繁为简，再到对助手配合、植骨细节的极致追求，以及“见好就收”的宏观智慧，共同构成了一套行之有效的实战体系，并结合大量实战病例讲述了其应用。

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一场成功的肱骨近端骨折手术，其最终评价标准并非一张完美的术后X线片，而在于患者的功能。讲者总结了决定手术成败的五大核心要素：

1. 一个能转动的肱骨头： 确保关节面平整，无机械性阻挡，为肩关节活动提供基础。

2. 一个完整的肩袖功能： 大小结节的解剖复位与牢固愈合是肩袖功能点重建的关键。若肩袖止点撕脱或大结节不愈合，手臂将无法有效抬举。

3. 一个无撞击的内固定： 钢板放置位置至关重要，过高或过于前倾都可能导致与肩峰的撞击，引发疼痛、限制活动。

4. 一个能愈合的骨折端： 无论复位多么解剖，骨折不愈合则前功尽弃。必须在追求复位的同时，最大限度保护血供，必要时进行植骨。

5. 一个无感染的环境： 这是所有外科手术的基本要求。

这五大支柱构成了我们进行手术决策与操作的根本目标。

很多时候，手术的挑战性并非由骨折分型（如内翻型、外翻型）简单决定。讲者根据多年经验，提出了一个更实用的难度评估框架，帮助术者在术前就做到心中有数：

1. 骨质是否疏松？ 这是决定一切的“大前提”。骨质疏松会使螺钉把持力显著下降，任何操作都可能导致固定失效或二次损伤，手术难度呈指数级增加。

2. 内侧铰链（Medial Hinge）是否完整？ 肱骨头内下方的皮质骨支撑，即“内侧合页”或内侧距（Medial Calcar），是维持复位后内翻稳定性的关键。一旦此处断裂或粉碎，肱骨头极易塌陷，手术将变得异常棘手。

3. 外侧壁（Lateral Wall）是否完整？ 我们常依赖钢板的“支点复位”效应，通过拧入螺钉将肱骨头撬拨复位。但如果外侧壁粉碎，这个“支点”就不复存在，不仅无法有效复位，螺钉也可能将本已脆弱的骨骼打成“渣”，导致固定困难。

针对内侧铰链不稳的复杂骨折，雷教授分享了其受胫骨平台“合页”技术启发而产生的“合页门柱法”。这一方法的核心思想是：先重建稳定内柱，再精调头与结节。

操作步骤拆解：

1、建立“内侧门柱”：

•  在透视下，用1-2根克氏针，经皮或小切口将肱骨头内侧块与肱骨干内侧皮质连接起来，重建内侧铰链的连续性。

• 关键点： 此时的固定并非追求绝对坚强，而是形成一个允许肱骨头轻度内外翻、但不会彻底“散架”的稳定结构。

2、整复头与大结节：

• 在恢复内侧支撑后，术者可用手指经切口伸入，利用关节囊和肩袖的“韧带整复术（Ligamentotaxis）”原理，轻柔地将肱骨头向外上方顶起。

• 同时，用粗线缝合大结节上的肩袖止点，向远端牵拉，恢复大结节的高度。

3、利用外侧壁参照： 即使外侧壁粉碎，也应小心保留骨片，将其拼合，作为判断大结节和肱骨头高度的唯一参照物（肱骨头顶点通常比大结节高6-8mm）。

4、植骨与终末固定： 在头与结节关系基本复位后，向骨缺损区域植骨，最后妥善放置锁定钢板，完成最终固定。

这一方法化繁为简，将一个不稳定的多部分骨折，转化为一个有内侧支撑、可以进行调整的相对稳定结构，大大降低了复位操作的难度。

1、论一位优秀助手的重要性

肱骨近端手术中，助手的配合至关重要。助手辅助固定时要求：

• 姿势： 必须将患者的上臂紧贴助手自己的胸壁，用身体的重量和稳定性来固定，严禁手臂悬空抓持。

• 发力： 需要内外旋时，应转动腰部；需要内外展时，应移动脚步。利用核心肌群的本体感觉，实现微小而稳定的调整。

• 配合： 助手需要一手托住腋窝，另一手扶持前臂，根据术者指令（如垫脚抬高、压低前臂等）精确操作，并能稳定保持姿势30秒以上，为术者打入关键螺钉赢得时间。

2、植骨的陷阱与对策

植骨是支撑复位的关键，但也暗藏风险。讲者通过病例复盘指出一个常见错误：植骨过量或用力过猛，导致人工骨被挤入小结节下方，造成小结节复位不良。

• 原因： 术中视野无法直视小结节下方，且空腔多位于大结节下方，容易在植骨时忽略小结节的位置。

• 对策： 在植骨前，先将小结节复位，并用一两枚克氏针临时将其固定在正确位置上。然后再进行植骨，用手指感知植骨的量，达到轻度饱满、能盖上“盖子”即可，避免暴力填塞。

3、“见好就收”的外科哲学

在处理极其粉碎的骨折时，强求解剖复位可能导致反复操作，最终失去所有把持力。讲者分享了一个因外侧壁粉碎导致头向内侧移位、复位后存在旋转和偏心距不佳的病例。

• 困境： 术中出现了肱骨头后旋，且钢板偏心距过大。

• 抉择： 考虑到手术已耗时良久，骨质条件差，再次调整可能导致灾难性的固定失败。术者决定“见好就收”，接受当前虽不完美但已恢复力线和高度的稳定状态，解锁所有远端螺钉，加压后重新锁定。

• 启示： 在复杂情况下，一个稳定的、能愈合的、功能尚可的“次优”结果，远胜于一个追求完美而最终失败的结果。

肱骨近端骨折的治疗充满了挑战与变数，但其核心始终围绕着功能重建。本文分享的策略，从术前通过“骨质、内侧铰链、外侧壁”三要素预判难度，到术中运用“合页门柱法”**等技巧化繁为简，再到对助手配合、植骨细节的极致追求，以及“见好就收”和尊重康复规律的宏观智慧，共同构成了一套行之有效的实战体系。这套体系的精髓在于，用巧劲而非蛮力，用策略而非固执，最终回归到功能至上的根本目标。