微精选

患者：陈某，男，54岁。患者患高血压病5年余，近日无明显诱因出现头痛、恶心，经服用西医利尿剂、降压药，血压降至正常，头痛等症仍不缓解来诊。

刻下症见：左侧头痛，头晕沉，偶有胸闷、气短，胃脘部不适，偶有隐痛，食纳差，眠差，口中和(无明显口干口苦、渴欲饮水的症状)，二便调，舌淡苔白微腻，脉沉细。

患者脉沉细、舌淡苔白微腻，口中和，考虑为水饮内停;《伤寒论》第 243条:“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”《伤寒论》第309条:“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”《伤寒论》第378 条:“干呕、吐涎沫、头痛者，吴茱萸汤主之。‘患者因又有恶心、头痛，故辨证为寒饮内停之吴茱萸汤证。

吴茱萸汤证有胃气虚的表现，故患者胃脘部不适，偶有隐痛，食纳差。再者，吴茱萸汤的病机为寒饮上冲，故患者有头痛、头晕沉、胸闷、气短、眠差的表现。另外，患者舌苔白微腻，考虑患者水湿较重，加用一味茯苓利湿，另外茯苓亦可以安神。《本经》言茯苓:“主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。”

吴茱萸15g，生姜15g，大枣15g，党参10g，茯苓45g。

七剂，水煎服日一剂。患者服完三剂后头痛消失

结果：患者服完三剂后，头痛消失，头晕沉、胸闷、气短、胃脘部不适较前明显好转，食纳增，眠安，善后调理一月，血压平稳，食纳可，眠安，二便调，无其他明显不适。

苓桂术甘汤主要治疗水饮上冲导致的“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧‘。苓桂术甘汤和吴茱萸汤的病位都涉及中焦，但苓桂术甘汤的水饮内停之证较轻，而吴茱萸汤的水饮较重且更偏寒，有严重的头晕沉，往往有恶心、呕吐、头痛等寒饮重症的表现，如条文中曰“食谷欲呕”、“吐利，手足逆冷，烦躁欲死”、“干呕、吐涎沫、头痛‘等。

《伤寒论》第65 条:“发汗后，其人脐下有悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之。‘苓桂枣甘汤也可以治疗水饮内停上冲导致的头晕沉、胸闷气短，但此方之水饮部位偏于下焦，多在肚脐以下的小腹部，故条文曰“脐下有悸‘，而吴茱萸汤的病位涉及中焦和上焦，且寒饮上冲较严重。

临床上无论用经方或时方，都有严格的适应症，临床上病机相同的方子很多，但临床适应症却相差很大。这也就是临床上感觉证辨对了，但效果不好的原因。这主要还是对方证的病机和还有对临床患者的辨证不够细腻、不够精确。中医辨证论治实际是非常细腻的，特别在《伤寒论》里面，提到很多很多的一个例子，一个症状的改变，处方思路就完全不一样了，一个药上的加减，整个方子的思路完全就变了。

所以说胡希恕老师提到了经方的辨证“细如牛毛”，需要反复对比验证。只要你辨证的能精细，临床上很难没有效果。所以我们在临床上，在学习方证对应、学习六经体系的时候，要深刻理解类似病机的一些方证。

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