三个月前，40岁的朱先生在钓鱼时不慎从高处坠落摔伤致右足跟部肿痛、畸形、活动不利。在当地医院检查提示，右跟骨粉碎性骨折。朱先生为求进一步诊疗，来到南昌市洪都中医院北院创伤二科就诊。
术前影像
入院后，医生仔细查体发现，朱先生右足跟部肿胀明显、内翻畸形，医生第一时间通过手法整复，纠正部分移位，并予夹板外固定制动。完善右跟骨CT平扫发现，患者右跟骨粉碎性骨折、关节面塌陷明显，跟骨高度丢失并伴随内翻畸形，有明确手术指征。经过沟通，患者同意手术治疗。
在进行术前讨论时，科室经过讨论，决定为患者采用闭合复位、微创撬拨技术及空心钉内固定治疗跟骨骨折。手术当日，主任医师许振波及副主任医师董章庆术中在C臂机透视引导下通过牵引、撬拨、摇杆等技术精准复位骨折快，完美复位关节面，恢复跟骨高度、角度及纠正内翻畸形，手术时间不到1小时，通过4个0.5mm小切口置入4枚空心钉固定。术后复查CT显示，关节面解剖复位，骨折复位满意。
术中影像及术后外观
术后1.5个月，朱先生康复良好，可拄拐下地行走。
目前术后3个月，朱先生骨折已基本愈合，实现无痛行走，日常生活不受影响。
跟骨骨折
跟骨骨折是跗骨中最常见的骨折之一，是一种严重和复杂的创伤，其发生率约占跗骨骨折的60%。在全身骨折中，跟骨骨折的发生率约为1%-2%，约有65%-75%的跟骨骨折为关节内骨折。相比于其他部位骨折，跟骨骨折的预后较差。跟骨骨折将会明显降低患者的生活质量并且使患者遭受长期慢性的疼痛以及功能障碍。
跟骨骨折影像
跟骨解剖
跟骨上面包含了跟骨的三个关节面（前、中、后）与对应的距骨下方关节面形成关节。跟骨后关节面是最大的关节面，也是重要的负重面，支撑着距骨体。跟骨后关节面为向前下方向的斜坡，并轻度向跖内侧倾斜。中关节面位于载距突上方，中关节面与后关节面以斜行跟骨沟为界，跟骨沟为则为跗管底部。
跟骨骨折的临床评估
症状和体征：在坠落伤后出现足跟部疼痛，活动受限，局部肿胀，甚则出现张力性水泡，出现皮下瘀斑，足底扁平及畸形。查体可在足跟部触及压痛，跟骨明显增宽。
软组织评估：跟骨骨折通常是由于高处坠落伤所致，因此暴力巨大，容易造成跟骨的正常解剖结构消失，加之跟骨外侧软组织较薄，弹性较差，导致局部软组织严重的肿胀，甚至出现张力性水泡以及骨筋膜室综合征等并发症。跟骨骨折的切开复位内固定通常需要等待跟骨周围软组织肿胀消退，出现皱褶征后，才考虑行手术治疗。
跟骨骨折治疗
关节内的跟骨骨折可采用保守治疗或手术治疗，但是对于关节面台阶≥2mm的跟骨骨折推荐采取手术治疗。
跟骨骨折治疗的目标：
① 恢复距下关节后关节面的完整性；
②恢复跟骨的高度（Böhler角）；
③恢复跟骨的宽度；
④腓骨下间隙减压，解除腓骨肌腱的挤压；
⑤恢复跟骨结节的外翻位置；
⑥若跟骰关节同时发生骨折，将其复位。
保守治疗：
保守治疗的适应症：对于没有移位或关节面台阶小于2mm（Sanders I型），跟骨的长度、高度、宽度基本正常，后足力线正常的病人。保守治疗包括早期冷敷，抬高患肢、固定以及功能锻炼。
手术治疗：
手术治疗的适应症：移位明显或关节面台阶大于2mm，跟骨的长度、高度、宽度明显改变，后足出现内外翻。
1.传统外侧扩大入路及改良跗骨窦入路治疗跟骨骨折
手术切口大，需要待患处彻底消肿之后才能进行手术，术前等待时间长，术后疼痛明显，术后容易出现切口裂开和感染、切口坏死等并发症。传统开放手术患者需绝对卧床1-2周，6周后才能部分负重，完全负重常需3个月以上。
2.微创撬拨经皮空心钉内固定治疗跟骨骨折
无需等待消肿，可大大缩短住院时间，切口小，仅仅通过数个0.5mm手术切口，术后恢复快，疼痛小，手术创伤小，患者康复快，一般6周即可拄拐逐步负重，术后3月完全负重，大大缩短了康复时间。
医学进步的意义，不在于技术本身多么精妙，而在于让患者以最小代价重获行走的自由。当高龄患者术后次日扶着助行器迈出第一步，当建筑工人三个月后重返脚手架，我们看到的不仅是骨折的愈合，更是生命的重建。
微创手术在骨科领域的应用正从“大刀阔斧”走向“精雕细琢”，0.5厘米的小切口，承载的是患者回归正常生活的希望。
供稿：南昌市洪都中医院创伤二科 曾兴
通讯员：邱佩君 曾慧兰
编辑：熊恕
审校：陈师睿
核发：戴利红