病理学
肝细胞水肿
病变初期，细胞线粒体和内质网等细胞器变得肿胀，形成光镜下细胞质内的红染细颗粒状物。若水、钠进一步积聚，则细胞肿大明显，细胞基质高度疏松呈空泡状，细胞核也可肿胀，胞质膜表面出现囊泡，微绒毛变形消失，其极期称为气球样变，如病毒性肝炎时发生的肝细胞水肿（图32）。
图32 肝细胞水肿
肝细胞明显肿胀，胞质淡染，部分肝细胞肿胀如气球样
有时细胞水肿的改变不易在光镜下识别，而整个器官的改变却可能较明显。肉眼观察受累器官体积增大，边缘圆钝，包膜紧张，切面外翻，颜色变淡。（气球样变）。
轻度脂肪变，肉眼观受累器官可无明显变化。随着病变的加重，脂肪变的器官体积增大，淡黄色，边缘圆钝，切面呈油腻感。电镜下，细胞质内脂肪成分聚成有膜包绕的脂质小体，进而融合成脂滴。光镜下见脂肪变的细胞质中出现大小不等的球形脂滴，大者可充满整个细胞而将胞核挤至一侧。在石蜡切片中，因脂肪被有机溶剂溶解，故脂滴呈空泡状（图33）。
图33 肝细胞脂肪变
肝细胞胞质中见大小不等的空泡，为脂滴；部分细胞核偏向细胞的一侧
在冷冻切片中，应用苏丹Ⅲ、苏丹Ⅳ等特殊染色，可将脂肪与其他物质区别开来。
肝细胞是脂肪代谢的重要场所，最常发生脂肪变，但轻度肝脂肪变通常并不引起肝脏明显形态变化和功能障碍。脂肪变在肝小叶内的分布与病因有一定关系。如慢性肝淤血早期，小叶中央区缺氧较重，故脂肪变首先发生于小叶中央区；在慢性肝淤血后期，小叶中央区缺氧严重，此时中央区肝细胞萎缩，甚至消失，而小叶周边区肝细胞存在脂肪变。磷中毒时，小叶周边带肝细胞对磷中毒更为敏感，故以小叶周边带肝细胞受累为著。严重中毒和传染病时，脂肪变则常累及全部肝细胞。显著弥漫性肝脂肪变称为脂肪肝，重度肝脂肪变可进展为肝坏死和肝硬化。
肝细胞透明变性
酒精性肝病时，肝细胞胞质中细胞中间丝前角蛋白变性，形成Mallory 小体
严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）肝脏病变
严重急性呼吸综合征是2003 年由世界卫生组织命名的以呼吸道传播为主的急性传染病，国内又称传染性非典型肺炎。本病传染性极强，现已确定本病的病原体为一种以前未知的冠状病毒，并命名为SARS 冠状病毒。SARS 冠状病毒以近距离空气飞沫传播为主，直接接触患者粪便、尿液和血液等也会受感染，故医务人员为高发人群，发病有家庭和医院聚集现象。发病机制尚未阐明。现有研究提示，SARS 冠状病毒的结构蛋白（S 蛋白、E 蛋白、N 蛋白和M蛋白）和5 个未知的蛋白刺激机体发生免疫超敏反应，引起强烈的肺组织免疫损伤。目前发现，SARS患者早期外周血CD4+ 和CD8+ 淋巴细胞数量显著减少，后者尤为明显，表明患者T 细胞免疫功能遭受严重破坏。SARS 起病急，以发热为首发症状，体温一般高于38℃，偶有畏寒，可伴头痛、肌肉和关节酸痛、干咳、少痰，严重者出现呼吸窘迫。外周血白细胞计数一般不升高或降低，常有淋巴细胞计数减少。X 线检查，肺部常有不同程度的块状、斑片状浸润性阴影。
病理变化
现有部分SARS 死亡病例尸检报告显示该病以肺和免疫系统的病变最为突出，心、肝、肾、肾上腺等实质性器官也不同程度受累。
心、肝、肾、肾上腺等器官除小血管炎症性病变外，均有不同程度变性、坏死和出血等改变。
钩端螺旋体（肝）
主要病变为肝细胞水肿和脂肪变、小灶性坏死，门管区炎症细胞浸润和胆小管胆汁淤积。肝细胞损害引起胆汁排泄功能障碍和凝血因子合成障碍，临床上可见重度黄疸和广泛皮肤、黏膜出血。严重者可发生急性肝功能不全或肝肾综合征。
病毒性肝炎
病毒性肝炎（viral hepatitis）是指由一组肝炎病毒引起的以肝细胞变性、坏死为主要病变特征的常见传染病。已证实的肝炎病毒有甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV）五种，关于庚型（HGV），目前认为其能在单核细胞中复制，是否为肝炎病毒尚有争议（表2）。病毒性肝炎发病率较高，流行区广泛，各年龄段及不同性别均可罹患，严重危害人类的健康。
表2 各型肝炎病毒的特点
基本病理变化
形态学上，各型病毒性肝炎的基本病变相近，以肝细胞变性、坏死为主，同时伴有不同程度的炎症细胞浸润、肝细胞和胆管再生及间质增生。
肝细胞变性
1. 细胞水肿（cellular swelling） 最常见的病变，肝细胞损伤后细胞内水分增多所致，也称为水变性或水样变性。光镜下，肝细胞轻至中度肿胀，胞质疏松半透明、颗粒状，称为胞质疏松化。进一步发展，肝细胞体积显著肿胀，由多角形变为圆球形，体积接近正常肝细胞的两倍，胞质几乎完全透明，称气球样变（ballooning degeneration）。细胞骨架蛋白明显破坏并减少。电镜下见内质网不同程度扩张，线粒体明显肿胀，溶酶体增多。
2. 嗜酸性变（acidophilic degeneration） 一般仅累及单个或数个肝细胞，散在分布于肝小叶内。光镜下，病变肝细胞由于胞质水分脱失浓缩，体积变小，胞质嗜酸性增强，故红染。细胞核染色亦较深，最终演变成凋亡小体。
3. 脂肪变性（steatosis） 为肝细胞胞质中甘油三酯积累所致。HE 切片中，肝细胞的胞质内出现大小不等的球形空泡（脂滴）。当肝细胞的胞质内出现很多小脂滴泡，但尚未挤压细胞核时称为微泡型脂肪变（microvesicular steatosis）。当胞质内被一个大脂滴泡所占据，将细胞核挤压至一侧时称为大泡型脂肪变（macrovesicular steatosis）。
肝细胞坏死与凋亡
1. 溶解性坏死（lytic necrosis） 由严重细胞变性（尤其是气球样变）的肝细胞发展而来，表现为细胞核固缩﹑溶解﹑消失，细胞膜破裂，最后细胞解体，在细胞坏死处能看到以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润灶。根据坏死的范围和分布不同，可分为如下类型。
（1） 点状坏死（spotty necrosis）：肝小叶内散在分布的单个至数个肝细胞的坏死为点状坏死（图34 ）。常见于急性普通型肝炎。
图34 急性普通型肝炎
肝细胞水肿，箭头示点状坏死处伴炎症细胞浸润
（2） 碎片状坏死（piecemeal necrosis）：指肝小叶周边界板肝细胞的灶性坏死、崩解，使肝界板受到破坏。肝细胞坏死周围的界板有炎症细胞浸润，故也称界面性肝炎（interface hepatitis），常见于慢性肝炎。
（3） 桥接坏死（bridging necrosis）：指严重的肝细胞损伤导致的相邻肝小叶的肝细胞坏死，形成肝小叶的中央静脉与门管区之间，或两个门管区之间，或两个中央静脉之间出现的相互连续的肝细胞坏死带。常见于较重的慢性肝炎。
（4） 大块及亚大块坏死（massive and submassive necrosis）：肝细胞坏死累及多个肝小叶，一般大于肝实质⅔ 为大块坏死；肝实质坏死在½~⅔ 之间为亚大块坏死。常见于重型肝炎。
2. 凋亡 由肝细胞嗜酸性变发展而来，胞质进一步浓缩，核也浓缩消失，最终形成深红色浓染的圆形小体，称为嗜酸性小体（acidophilic body，Councilman body）或凋亡小体（apoptotic body）。
炎症细胞浸润
在门管区或肝细胞坏死区常有不同程度的炎症细胞浸润，主要为淋巴细胞和单核细胞。
肝再生
1. 肝细胞再生 坏死周围的肝细胞通过直接或间接分裂再生而修复。再生的肝细胞体积较大，胞质略呈嗜碱性，细胞核大且深染，有时可见双核。再生的肝细胞可沿原有的网状支架排列。但如坏死严重，原小叶内的网状支架塌陷，再生的肝细胞则呈团块状排列，称为结节状再生。另外，卵圆细胞也可被激活，分裂增殖补充损伤的肝细胞。
2. 间质反应性增生 有库普弗细胞、成纤维细胞及肝星状细胞等。
3. 胆管增生 慢性且坏死较重的病例，可见细、小胆管增生。
纤维化
肝脏的炎症反应和慢性损伤等可引起肝纤维化。一般来说纤维化多为不可逆，但有研究提示肝纤维化在一定情况下可逆转。反复发生严重的肝细胞坏死时，大量成纤维细胞增生，肝星状细胞也被激活而转化为肌成纤维细胞，分泌大量细胞外基质成分，导致胶原纤维为主的基质沉积，可逐渐发展成肝纤维化。纤维化时胶原的沉积对肝脏血流和肝细胞灌注有明显的影响。早期纤维化可沿门管区周围或中央静脉周围分布，或胶原直接沉积在Disse 间隙内。随着纤维化的不断进展及肝细胞再生，肝脏被分割成由纤维包绕的肝细胞结节，演变成肝硬化。
各型病毒性肝炎病变特点
甲型肝炎：以急性肝炎病变为主，也可引起淤胆型肝炎和重型肝炎。主要病理变化：①肝细胞变性坏死：最常见者为早期肝细胞气球样变，并伴有肝细胞嗜酸性变及嗜酸性小体形成，致肝窦消失，引起肝小叶核细胞和淋巴细胞为主的炎症细胞浸润。③库普弗细胞增生：病变为可逆性，黄疸消退1～2 个月后恢复正常。无黄疸型病变程度较轻。
乙型肝炎：毛玻璃样（ground glass）肝细胞是乙型肝炎的特殊形态学特征。镜下，在HBsAg 携带者和慢性肝炎患者的肝组织常见到部分肝细胞体积较大，胞质内充满嗜酸性细颗粒物质，胞质不透明似毛玻璃样，此种细胞为毛玻璃样肝细胞。免疫组织化学和免疫荧光检查HBsAg 反应阳性。电镜下见滑面内质网增生，内质网池内有较多的HBsAg 颗粒。在少数情况下，肝细胞核内可充以大量的HBcAg，形成砂粒样细胞核（sanded nuclei），表示HBV 复制活跃。
丙型肝炎：慢性丙型肝炎除具有慢性肝炎的典型组织病理学改变外，还有一些独特的改变，包括：①肝细胞脂肪变性：由感染的肝细胞脂质新陈代谢或胰岛素抵抗即所谓的代谢综合征引起；②门管区淋巴细胞浸润：可见到淋巴滤泡；③胆管损伤：可能与病毒直接损伤胆管上皮细胞相关。
丁型肝炎：肝细胞嗜酸性变及微泡型脂肪变，伴有炎症细胞浸润及门管区炎症。慢性HBV 感染者重叠感染HDV 后，加重肝组织病变。
戊型肝炎：根据损伤程度的不同，肝细胞可见灶状、小片状至亚大块或大块坏死，许多病例可见肝细胞内和毛细胆管胆汁淤积。门管区见大量库普弗细胞和多形核白细胞，但淋巴细胞少见。
庚型肝炎病理：单一HGV 感染的肝炎病变较轻。急性肝炎以肝细胞水肿和门管区炎症为主。慢性肝炎以肝细胞水肿、点状坏死，及门管区炎症和纤维组织轻度增生为主要病变。
临床病理类型
普通型病毒性肝炎
1. 急性病毒性肝炎 临床分为黄疸型和无黄疸型。
我国以无黄疸型多见，主要为乙型肝炎。黄疸型肝炎病变稍重，病程较短，多见于甲型、丁型和戊型肝炎。
病理变化：黄疸型与无黄疸型肝炎病理变化基本相同。
肉眼观，肝脏肿大、发红，如有淤胆可呈暗绿色。质较软，表面光滑。
镜下，广泛的肝细胞水肿为主，伴有气球样变，因肝细胞体积增大，排列紊乱拥挤，肝窦受压而变窄，肝细胞内可见淤胆现象。肝细胞坏死轻微，可见点状坏死和嗜酸性小体。肝小叶内及门管区少量炎症细胞浸润。黄疸型肝炎坏死稍重，毛细胆管内常有淤胆和胆栓形成。
2. 慢性病毒性肝炎
病理变化：慢性肝炎的病变轻重不一。轻者，肝小叶结构保存完整，小叶内肝细胞坏死轻微；门管区少量慢围纤维间隔或桥接纤维化形成。随着病变的进展，晚期转变为肝硬化。此外肝细胞和毛细胆管有不同程度的淤胆，细小胆管增生、库普弗细胞肥大增生也较明显。
慢性肝炎的病变是一个连续动态的过程，轻、重病变之间可相互转化。慢性肝炎的炎症和纤维化程度的评估对临床治疗和预后评估具有重要的意义，目前临床病理医生主要按Scheuer 方案（表3）对慢性肝炎进行诊断。
表3 慢性肝炎分级和分期标准（Scheuer 方案）
重型病毒性肝炎
根据发病缓急及病变程度的不同，一般临床分为急性重型和亚急性重型两种。
1. 急性重型肝炎：
病理变化：肉眼观，肝体积明显缩小，重量可减至600～800g。被膜皱缩，质地柔软，切面呈黄色或红褐色，部分区域呈红黄相间的斑纹状，因而又称急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩（图35）。
图35 急性重型肝炎
A. 肝体积明显缩小，重量明显减轻，被膜皱缩，质地柔软；
B. 镜下肝细胞弥漫性大片坏死、消失，仅残留网状支架，库普弗细胞增生肥大，吞噬活跃。
镜下，以肝细胞严重而广泛坏死（大块坏死）为特征。肝细胞坏死多从肝小叶中央开始并迅速向四周扩展，仅小叶周边部残留少许变性的肝细胞。溶解坏死的肝细胞很快被清除，仅残留网状支架。肝窦明显扩张，充血甚至出血，库普弗细胞增生肥大，吞噬活跃。肝小叶内及门管区可见以淋巴细胞和单核细胞为主的炎症细胞浸润。数日后网状支架塌陷，残留的肝细胞无明显再生现象（图36）。
图36 急性重型肝炎
A. 肝体积明显缩小，重量明显减轻，被膜皱缩，质地柔软；
B. 镜下肝细胞弥漫性大片坏死、消失，仅残留网状支架，库普弗细胞增生肥大，吞噬活跃。
2. 亚急性重型肝炎 起病较急性重型肝炎稍慢，病程较长（数周至数月），多数由急性重型肝炎迁延而来，少数由急性普通型肝炎恶化而来。
病理变化：
肉眼观，肝体积缩小，表面包膜皱缩不平，质地软硬程度不一，部分区域呈大小不一的结节状。切面见坏死区呈红褐色或土黄色，再生的肝细胞结节可因胆汁淤积而呈黄绿色。
镜下特点为既有肝细胞的亚大块坏死，又有结节状肝细胞再生。坏死区网状纤维支架塌陷和胶原化（无细胞硬化），因而残存的肝细胞再生时不能沿原有支架排列，而呈结节状。肝小叶内、外可见明显的炎症细胞浸润，主要为淋巴细胞和单核细胞，肝小叶周边有细小胆管增生，较陈旧的病变区有明显的纤维组织增生。
其他病毒引起的肝炎
1. EB 病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染 急性期可引起轻度肝炎，病变特点为肝细胞点状坏死及门管区炎症，肝窦内淋巴细胞和单核细胞聚集，呈列兵样排列。
2. 巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染 特别是感染新生儿和免疫功能不全患者的几乎所有肝脏细胞，包括肝细胞、胆管上皮细胞、内皮细胞，都可以产生病毒相关的包涵体结构。
3. 单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染 感染新生儿或免疫抑制者的肝细胞，导致细胞内包涵体形成和肝细胞坏死。
酒精性肝病（alcoholic liver disease）
病理变化
慢性酒精中毒主要可引起肝脏的三种损伤，即脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。三者可单独出现，也可同时并存或先后移行。
1. 脂肪肝（fatty liver） 酒精中毒最常见的肝脏病变。
肉眼观，肝脏肿大而软，黄色、油腻。镜下，HE 染色见肝细胞内含有大小不等的空泡，较大的空泡可将细胞核挤到细胞一侧，肝细胞肿大变圆。油红染色显示空泡为脂滴。肝小叶中央区受累明显，有时伴有不同程度的肝细胞水肿。单纯的脂肪肝无症状，此时戒酒可使脂肪肝恢复。
2. 酒精性肝炎（alcoholic hepatitis） 在有临床肝病症状表现的病例，常出现三种病变：肝细胞脂肪变性、Mallory 小体形成和点灶状肝细胞坏死伴以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润。Mallory 小体代表一种细胞损伤形式，HE 染色呈现为变性肝细胞胞质内的嗜酸性凝集小体；电镜显示其由缠绕的细胞角蛋白中间丝构成。根据形态学特点，结合患者酗酒史和肝功能异常，可诊断此病。
3. 酒精性肝硬化（alcoholic cirrhosis） 是酒精性肝病最严重的病变。见下面的肝硬化
非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）
非酒精性脂肪性肝病是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的、以弥漫性肝细胞脂肪变性为主要特征的脂类代谢性临床病理综合征。NAFLD 在慢性肝病的占比呈逐年上升的趋势，其发生发展与体重过重、肥胖和糖尿病等代谢性疾病显著相关，2023 年6月欧洲肝病会议将NAFLD 更名为代谢紊乱相关的脂肪性肝病（metabolic dysfunction-associated fatty liver disease，MAFLD）。
病理变化：组织学上的改变与酒精性肝病相近，可表现为单纯性肝脂肪变性﹑脂肪性肝炎和脂肪性纤维化，可见到Mallory 小体，但数量少于酒精性脂肪性肝炎，最终可发展成肝硬化。该病患者无酗酒史。
肝硬化（liver cirrhosis）
肝硬化是各种病因引起的肝脏疾病的终末期病变，病变以慢性进行性、弥漫性的肝细胞变性坏死、肝内纤维组织增生和肝细胞结节状再生为基本病理特征，广泛增生的纤维组织分割原来的肝小叶并包绕成大小不等的圆形或类圆形的肝细胞团形成假小叶（pseudolobule），进而引起肝小叶结构及血液循环途径逐渐被改建。临床上早期患者可无明显症状，晚期常有不同程度的肝功能障碍和门静脉高压症等表现。病程可达数年、十余年或更长。
根据大体形态学的特点，肝硬化被分为三型。
1. 小结节型肝硬化 结节大小相仿，直径一般均小于3mm，纤维间隔较细。
2. 大结节型肝硬化 结节粗大且大小不均，多数结节的直径大于3mm，纤维间隔较宽，且宽窄不一。
3. 混合结节型肝硬化 粗、细结节的含量大致相等，为上述两型的混合型。
病理变化
肉眼观 早期肝体积可正常或稍增大，质地正常或稍硬。晚期肝体积缩小，重量减轻，质地变硬。表面和切面呈弥漫全肝的结节（图37），结节可呈现正常肝脏色泽、黄褐色（肝细胞脂肪变性）或黄绿色（淤胆）。纤维间隔多呈灰白色。
图37 肝硬化 A. 表面和切面呈弥漫全肝的小结节
肝硬化的形态因肝细胞坏死和肝细胞再生能力的不同可呈不同表现。肝细胞坏死范围小，分布均匀，肝细胞再生与丢失相比超出不多，形成的再生结节小而均匀，纤维间隔较纤细，则为小结节型肝硬化（门脉性肝硬化、酒精性肝硬化），该型肝硬化多由轻型肝炎或慢性酒精中毒所致。肝细胞坏死范围大，分布不均匀，残留的肝细胞再生形成的结节较大，且大小不等，纤维间隔也宽大且宽窄不一，则为典型的大结节型肝硬化（旧称坏死后性肝硬化或临床上的肝炎后肝硬化），该型多由重型肝炎或中毒性肝炎所致。胆汁淤积引起的肝硬化，肝体积常增大，表面绿色或绿褐色，细颗粒状，硬度中等，切面结节较小。
镜下，肝硬化的组织学改变包括：①肝组织的正常肝小叶结构被破坏，被假小叶取代。假小叶内的肝细胞排列紊乱，可见变性、坏死及再生的肝细胞；中央静脉常缺如、偏位或两个以上（图38 ）。
图38 肝硬化
B. 弥漫全肝的假小叶形成，纤维组织分割原来的肝小叶并包绕成大小不等的圆形或类圆形的肝细胞团形成假小叶，假小叶内中央静脉常缺如﹑偏位（Van Gieson 染色）
也可见再生的肝细胞结节，其特点是肝细胞排列紊乱，再生的肝细胞体积大，核大且深染，或有双核。
②假小叶外周被纤维间隔包绕。纤维间隔内有数量不等的炎症细胞浸润。
在胆汁淤积引起的肝硬化，肝细胞内或细小胆管内有明显的胆色素沉积，部分肝细胞肿大，胞质疏松淡染呈细网状，伴有胆红素沉着，细胞核固缩，称为羽毛状变性肝细胞。门管区增生的纤维组织侵入肝小叶内，形成不全分割的假小叶，最终发展为肝硬化。
肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration）
肝豆状核变性又称威尔逊病（Wilson disease），是位于13 号染色体的隐性基因传递的遗传性疾病。患者多为儿童及青少年。本病的特点是铜代谢障碍，铜不能正常排出而蓄积在各器官。首先累及肝，之后累及中枢神经系统。铜也可蓄积于角膜，在角膜周围出现K-F 环（Kayser-Fleischer ring）。在肝细胞中可见脂褐素、铜结合蛋白及铁等沉着，可伴发急、慢性肝炎及肝硬化等病变，肝组织铜染色阳性。
血色素沉着病（hemochromatosis）
血色素沉着病是指组织内过多的可染性铁的色素沉积，如在肝脏、心脏和胰腺等处沉积，进而引起器官功能损伤的疾病。最常见的类型是常染色体隐性遗传性，由调节铁代谢的基因突变引起的铁代谢异常的全身性疾病，称为遗传性血色病（hereditary hemochromatosis，HH）。肝病变为全身病变的一部分，表现为肝内重度含铁血黄素沉着，全肝呈铁锈色。后期伴有肝纤维化或肝硬化。除肝病变外，患者常见皮肤色素沉着、继发性糖尿病。
门静脉阻塞
多为肝、胰疾病（如肝硬化、肝癌、胰腺癌等）压迫、侵袭肝内门静脉，及化脓性腹膜炎等引起门静脉的血栓形成或栓塞。门静脉完全而广泛的阻塞甚少见。肝内分支的一支或多支阻塞可引起梗死（Zahn 梗死，萎缩性红色梗死），为肝内少见的循环障碍性病变。病变以局部肝淤血为主，而不是真性梗死。病变区呈圆形或长方形，暗红色，界清。镜下为肝小叶中央区高度淤血并有出血。
局部肝细胞萎缩、坏死或消失。病变恢复期可见阻塞的门静脉周围出现新吻合支。本病变对机体无大影响，偶可成为腹腔内出血的来源。
肝静脉阻塞
肝静脉阻塞一般分为两类。一类为肝内肝静脉小分支阻塞，称肝小静脉闭塞症（veno-occlusive disease）。另一类为肝静脉干至下腔静脉的阻塞，称布- 加综合征（Budd-Chiari 综合征），其病因有原发性（如先天性血管异常）和继发性两种。继发性者可由血液凝固性升高疾病（如红细胞增多症）、肝癌及腹腔肿瘤及某些口服避孕药等引起的该段静脉血栓形成所致。病理变化主要为肝淤血，肝细胞萎缩、变性及坏死。此外，还有肝出血，即淤积于肝窦内的红细胞进入窦外压力较低的Disse 间隙及萎缩的肝板内。慢性病例可发展为淤血性肝硬化。
原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）
原发性肝癌是起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤。根据组织学来源和特点分为三型：肝细胞癌、肝内胆管癌和混合型肝细胞癌- 胆管癌。
肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）
肝细胞癌起源于肝细胞，约占原发性肝癌的75%～85%。在我国发生率较高，多在中年后发病，男多于女。此癌发病隐匿，早期可无临床症状，故临床发现时多为晚期，死亡率较高。近年，甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）和影像学检查使早期肝癌的检出率明显提高。
病因：
（1） 肝炎病毒：资料表明HBV 和HCV 与肝癌关系密切。学者们已发现，肝癌患者常见有HBV基因整合到肝癌细胞基因组内。HBV 基因组编码的HBx 蛋白能抑制p53 蛋白功能，还能激活丝裂原激活的蛋白激酶（MAPK）和Janus 家族酪氨酸激酶（Janus tyrosine kinase，JAK），以及信号转导和转录激活因子（signal transducer and activator of transcription，STAT）通路，活化原癌基因，诱导HCC 发生。HCV的致癌机制尚不明确，一些证据提示可能与HCV 的直接细胞毒作用和宿主介导的免疫损伤有关。
（2） 肝硬化：我国HCC 常合并肝硬化，尤其是HBV 引起的肝硬化。据统计，一般需经7 年左右肝硬化可发展为肝癌。
（3） 酒精：HCC 的致癌因子，大量饮酒可导致酒精性肝炎，进一步发展为酒精性肝硬化，部分患者可进展为肝细胞癌。
（4） 真菌及其毒素：黄曲霉菌等可引起实验性HCC，尤其是黄曲霉毒素B1 与肝细胞癌的密切关系已被高度重视。
（5） 遗传性因素：一些遗传性代谢性疾病也可引起HCC 的发生。如α1– 抗胰蛋白酶缺乏症中男性纯合子易发生HCC。遗传性血色病、肝豆状核变性等可偶尔发生HCC。
病理变化：
肉眼观，肿块的大小因病程长短而异，单个或多个，局限性或弥漫性分布。依据肉眼形态，主要分为四种类型。
（1） 单结节型：单个界限较清的癌结节，多呈球形，切面均匀一致，包膜可有或无。米兰（Milan）标准定义单发肿瘤直径≤5cm，或多发病灶数量≤3 个且其中最大径≤3cm 的肝癌为小肝癌（图39）。
图39 小肝癌
值得注意的是，小肝癌是一个体积概念，并不完全等同于生物学意义上的早期肝癌。有些小肝癌甚至微小癌也可以出现分化差、侵袭性生长、微血管侵犯和卫星结节形成等恶性生物学行为，提示这类小肝癌已较早进入恶性演进阶段。
（2） 多结节型：常见，常合并肝硬化。通常有一个界限较清的﹑圆形或椭圆形的癌结节，其周围常有数目不等的卫星状癌结节。
（3） 弥漫型：癌组织弥散于肝内，结节不明显，常发生在肝硬化基础上，形态上与肝硬化易混淆。此型较少见。
（4） 巨块型：肿瘤体积巨大，多数直径＞10cm，圆形，右叶多见。切面中心部常有出血、坏死。瘤体周围常有多少不一的卫星状癌结节（图40）。
图40 巨块型肝癌
镜下，肝细胞癌分化程度差异较大。分化高者癌细胞类似于肝细胞，分泌胆汁，血管多（似肝血窦），间质少。分化低者异型性明显，癌细胞大小不一，形态各异。肝细胞癌常见的组织学生长模式有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等，可混合存在，或以某种生长模式为主。WHO 将肝细胞癌分为非特殊型（NOS）和8 种特殊亚型，特殊亚型包括纤维板层型、硬化型、透明细胞型、脂肪性肝炎型、巨梁型、嫌色型、富中性粒细胞型、富淋巴细胞型等。
扩散：癌组织先在肝内直接蔓延，易侵犯肝内门静脉分支，形成微血管侵犯（microvascular invasion，MVI），也称微血管癌栓，使肝内出现多处转移结节。MVI 是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要参考依据。肝外转移通过淋巴道，可转移至肝门淋巴结、上腹部淋巴结和腹膜后淋巴结；通过血道，经肝静脉转移至肺、肾上腺、脑及肾等处。侵入肝表面的癌细胞脱落后可形成种植性转移。
肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）
肝内胆管癌发生于肝内胆管上皮，占原发性肝癌的10～20%。此型一般与肝硬化和HBV 或HCV 感染无关。目前数据提示，ICC 的发生可能与肝内胆管内寄生虫或接触胆管对比剂有关。肉眼观，分为块状型、管周浸润型和管内生长型。多为单个肿块，含丰富纤维结缔组织，色苍白。镜下，以腺癌最为常见，癌细胞呈腺管状排列，可分泌黏液，癌组织间质较多。癌组织分化程度不一，分为高、中和低分化。累及肝门者主要表现为肝脏明显淤胆。肿瘤易发生肝外转移，常见部位为肺、骨、脑等。
混合型肝细胞癌- 胆管癌（combined hepatocellular-cholangiocarcinoma，cHCC-CCA）
混合型肝细胞癌- 胆管癌含有肝细胞癌和肝内胆管癌的成分，极少见。
肝棘球蚴囊肿
最常见，多见于右叶膈面，一般为单发，向腹腔突出。肝棘球蚴囊肿生长缓慢，逐渐增大可致周围肝细胞压迫性萎缩、变性或坏死，其外纤维组织增生，形成一层纤维性外囊。肝内小胆管及血管也常因受压而移位。主要并发症为继发感染和囊肿破裂。如子囊破入胆管或肝静脉内，可造成胆道阻塞及肺动脉栓塞。
棘球蚴由囊壁和囊内含物组成，囊壁外有宿主的纤维组织包膜，其厚薄与囊肿形成的时间有关，一般3～5mm。囊壁分内、外两层，外层为角皮层，呈白色半透明状，如粉皮，厚约1mm，具有吸收营养物质及保护生发层作用，镜下为淡红染平行的板层状结构；内层为生发层，亦称胚层，厚约20μm，由单层或多层的生发细胞构成，具有显著的增殖能力。由此层向囊内长出内含物。囊内含物包括囊液（即棘球蚴液）、原头蚴、生发囊、子囊及孙囊等。生发层细胞向内芽生，可在囊内壁形成无数小突起，逐渐发育成生发囊。生发囊是仅有一层生发层的小囊，内含多个原头蚴（图41）。
图41 细粒棘球蚴
囊壁外层为淡红色平行排列的板层状角皮层（C），内为生发层（G），腔内有原头蚴
生发囊脱落变成子囊，囊内可生长出原头蚴、生发囊及与子囊结构相似的孙囊。棘球蚴可生存达40 年之久甚至更长，也可因损伤、感染而退化死亡，此时母囊及子囊发生钙化，囊内液体被吸收浓缩变为胶泥样物，其中仍可见原头蚴。囊液中所含的蛋白质具有抗原性，囊壁破裂后可引起周围组织发生局部过敏反应，严重者可发生过敏性休克。