王鹏  医师

探案思路

患者在肺部病变组织一直取标本未发现常见的肿瘤或结核感染依据,病程长,考虑是否存在少见病原体的感染,而常规培养方法无法成功分离?鉴于患者已出现了病情播散,所以血液或骨髓可能是比较好的检测标本,二代测序是比较全面的分析方法

治疗方面,患者出现血白细胞增高,可能存在合并感染情况,病情危重,所以加强常规抗感染治疗,也可考虑联合四环素类或抗真菌类药物诊断性治疗。并且等待检测结果调整方案。

诊治经过

患者入院后一直气促、胸闷、咳嗽明显,咳痰,咳灰色痰液,全身力量弱,排痰困难;大便次数多且较稀黑便。予以心电监护提示低血压、指脉氧低。各项指标提示重症肺炎、低氧血症、凝血功能障碍、肝肾功能不全、血小板减少、低血压,考虑存在DIC。予以扩容、美罗培南抗感染、化痰、止咳、甲强龙、血浆蛋白等对症支持治疗。患者呼吸症状未见明显改善,血小板进行性下降,患者呼吸急促、胸闷逐渐加重,全身水肿,转入ICU紧急气管插管,呼吸机辅助呼吸,监测生命体征并给予对症支持抗感染治疗,主要使用美罗培南联合万古霉素。

患者入院完善检查行mNGS™定量宏基因组检测结果为:马尔尼菲篮状菌;人疱疹病毒 5 型(CMV);人疱疹病毒 4 型(EB 病毒);人疱疹病毒 6B 型。血培养提示真菌。考虑患者病情危重,抗真菌治疗同样存在见效慢且副作用较大,患者及家属最终要求自动出院,放弃治疗。

真相大白

最后诊断:播散性马尔尼菲青霉病

感染“侦”相·真相大白③|反复胸腔积液的N种可能

马尔尼菲篮状菌报道逐渐增多

马尔尼菲篮状菌,又称马尔尼菲青霉菌,是篮状菌属中唯一的温度依赖性双相菌(25℃时为霉菌相、37℃时为酵母相)。在25℃ SDA培养基上呈菌丝相,菌落绒毛样,产生红色可溶性色素,致培养基呈典型玫瑰红色,镜检可见大小不一、分支、分隔的菌丝,其特点为分生孢子梗前端有扫帚样分支,称帚状支。在37℃ SDA培养基上呈酵母相,镜下可见圆形、卵圆形、杆状孢子,或两头钝圆、中间有隔的腊肠样孢子,或长方形的关节样孢子,同时也可见大量的短的菌丝体。它在自然界中广泛存在,人和竹鼠是其主要宿主,属于条件致病菌,常发生于免疫缺陷或免疫功能抑制的患者,主要累及肺、肝、淋巴结、扁桃体、皮肤、骨关节、消化道和脾等器官。临床上分为局限型和播散型,局限型多表现为皮下结节,皮下脓肿或淋巴结肿大。播散型常累及两个及以上器官系统。

临床表现为发热、咳嗽、皮损、丘疹、贫血、乏力、体重减轻、淋巴结、肝脾肿大、溶骨性骨质破坏等,偶见胃肠道及中枢神经系统受累。主要累及单核-巨噬细胞系统,常播散全身,病死率高,是一种严重的深部真菌病。近年来马尔尼菲青霉菌病报道也逐年增加,且可以出现在免疫功能正常的人群中

慢性感染中真菌病不可忽视

该病例以反复出现胸腔积液起病且为血性胸水。胸水常规提示渗出性胸腔积液,可能存在的疾病包括:(1)胸膜恶性肿瘤包括原发性间皮瘤和转移性胸膜瘤;(2)胸腔和肺的感染如结核病和其他细菌、真菌、病毒、寄生虫感染;(3)结缔组织疾病,如系统性红斑狼疮、多发性肌炎、硬皮病、干燥综合征;(4)淋巴细胞异常如多发性骨髓瘤、淋巴瘤;(5)药物性胸膜疾病如米诺地尔、溴隐亭、二甲麦角新碱、甲氨喋吟、左旋多巴等;(6)消化系统疾病如病毒性肝炎、肝脓肿、胰腺炎、食管破裂、膈疝;(7)其他血胸、乳糜胸、尿毒症、子宫内膜异位症、放射性损伤、心肌梗死后综合征等。

根据胸膜组织病理结果显示肿瘤和结核病均没有依据,首先考虑感染性疾病。因为有全身骨病变,所以结缔组织病和血液系统疾病均不能完全排除。后经过二代测序结果,结合血培养和PET-CT情况(图1),明确诊断为播散性马尔尼菲青霉病。

从该病例中我们获得的经验教训:在一些慢性感染中,真菌病是不可以被忽视的重要病原体,且真菌感染通常用药时间久,起效慢且部分药物副作用较大,所以早期诊断意义较大。这其中,使用二代测序技术是目前诊断少见病原体很重要的一种手段,未来随着该技术的进一步普及,将会给我们临床诊断工作带来更多的获益。

图1 PET-CT结果


本文作者:上海交通大学医学院附属第六人民医院感染病科 王鹏

编辑/排版:裘佳

审核:许奉彦