肝脓肿Ⅰ型：化脓性脓肿（超声与CT对照）

核心要点

概述

  • 肝脓肿是由细菌感染引起的肝实质及间质破坏性病变，占住院患者的0.006-2.2%。
  • 常见致病菌为结肠来源的革兰阴性菌（如大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌）。
  • 感染途径
    • 胆道梗阻伴胆汁淤积及细菌过度增殖
    • 胆道直接感染的并发症
    • 门静脉血行播散（继发于腹腔感染）
    • 较少见途径：血行播散、肝周直接蔓延

MRI影像表现

  • 信号特征
    • T1WI
      ：中心低信号
    • T2WI
      ：中心高信号，可见分隔及碎屑
  • 脓肿壁
    • 周围环绕1-5mm（偶可＞5mm）厚的炎性肝实质（可能含微脓肿）
    • 早期持续强化（图22.1、22.2、22.3a、b）
  • 周围水肿
    ：楔形水肿区（部分病例）
  • 临床应用
    ：MRI在危重患者中应用渐增，需熟悉其影像特征

图22.1 化脓性肝脓肿示意图：

  • T2脂肪抑制序列：右肝内见小液性聚集区（高信号），周围环绕楔形水肿区。
  • T1脂肪抑制序列：液性区信号略低于肝实质，水肿区隐约可见。
  • 动脉期（POR）：液性聚集区周围环绕均匀增厚的肝组织层，呈持续性强化。
  • 延迟期（DEL）：脓肿厚壁在延迟期仍保持强化。

图22.2 化脓性肝脓肿：(a)T2 fatsat：右肝内见液性聚集区（高信号），周围环绕楔形水肿区（箭头）；(b)T1 fatsat： 液性聚集区信号低于肝实质，水肿区隐约可见。

  • (c) POR：液性聚集区可见厚壁强化。(d) DEL：脓肿壁呈持续性强化（无廓清）。
  • (e) （SSTSE）：脓肿中心区域因坏死形成液性成分。(f) （T1 fatsat）：肾周出血（偶发征象）呈高信号（箭头）。
  • (g) （SSTSE）：脓肿位于肝包膜下（箭头）。(h) （DEL）：脓肿壁呈凹凸不平的形态（箭头）。

图22.3：(a) 冠状位延迟期图像（取自上述患者）：显示脓肿壁内存在微小腔隙（微脓肿）。(b) 脓肿示意图：中央坏死腔充满液体，周围环绕炎性壁（内含微脓肿及水肿带）。

鉴别诊断

  1. 转移瘤
  • 环形强化呈向心性进展，延迟期强化减弱
  • 感染性转移瘤
    • 壁更厚、不规则，结合临床病史
  • 肝脾念珠菌病
    • 多发直径＜10mm的病灶
  • 包虫囊肿
    • 内部可见分隔
  • 棘球蚴脓肿
    • 厚分隔及子囊（图22.3c、d）

    图22.3：(c) 超声图像（另一患者）：显示典型棘球蚴囊肿伴子囊形成（箭头所示）。(d) 门脉期CT图像：证实超声所见（棘球蚴囊肿结构）。

    治疗策略

    1. 经皮穿刺引流
      ：适用于单发大腔脓肿
    2. 开放手术引流
    3. 抗生素治疗
    • 个体化治疗
      ：根据患者情况选择方案

    肝脓肿Ⅱ型：化脓性脓肿（DWI与MinIP模式）

    概述

    肝脓肿的影像诊断
    • 脓肿类型
    1. 化脓性脓肿
      （80%，美国）：多菌混合感染
    2. 阿米巴脓肿
      （10%）：溶组织内阿米巴
    3. 真菌性脓肿
      （＜10%）：多为念珠菌属
  • 感染途径
    • 胆道来源（60%）、门静脉来源（20%）
    • 其他：隐源性、血行播散、直接蔓延、创伤后
  • 死亡率
    ：5-30%（主要死于脓毒症及多器官衰竭）
  • 临床表现
    • 稽留热、右上腹痛、中性粒细胞增多、低白蛋白血症伴碱性磷酸酶升高
    • 血培养阳性率仅50%，影像学在诊断及随访中起关键作用

    MRI影像表现

    • T2WI
      • 病灶整体中高信号，中心坏死腔高信号，周围感染肝组织中等信号
      • 外层受压肝实质（接近正常/轻度炎症）呈等信号（图23.1a）
    • T1WI
      • 非特异性低信号，类似CT表现（图23.1b）
    • 动态增强
      • 动脉期
        ：坏死腔周围薄壁轻度强化，外层受压肝组织强化更明显（图23.1c）
      • 延迟期（4-5分钟）
        ：中心无强化坏死腔，周围感染肝组织均匀强化（图23.1d）
    • DWI与ADC
      • 中心坏死腔（含复杂液体及碎屑）弥散受限（DWI高信号，ADC低信号），类似多数肝实性病变（图23.2e-g）
    • 增强CT
      ：表现与MRI增强部分相似（图23.2e）
    23.1(a) （SSTSE）：右肝内见高信号大病灶（箭头）(b) （T1 in phase）：病灶边界模糊，呈低信号（箭头）。
    (c) （ART）：病灶周围肝实质厚壁强化（箭头），病灶自身强化微弱。(d) （DEL）：周围肝实质持续性强化（箭头），病灶边缘强化更显著；中央坏死区仍保持强化。
    (e) （DWI b=0）：病灶整体高信号，边缘见环形高信号带（箭头）。(f-g) （DWI b=500）及ADC图：病灶中央区显示显著弥散受限（箭头）。
    (h) （MinIP）：中央无强化坏死区与周围存活组织强化环清晰可见（箭头）。

    影像分型（基于对比剂延迟期MinIP重建）

    1. 单发坏死腔脓肿
    2. 多发微脓肿
    3. 分支状胆道脓肿
      （图23.2d、f-h）
    23.2(a)SSTSE：脓肿周围肝实质轻度受压（箭头）。(b-c) 最大密度投影（MIP）：受压肝实质强化（箭头），此征象为脓肿特征（转移瘤罕见）。
    (d) 冠状位最小密度投影（MinIP）：显示脓肿中央坏死腔（低信号）。
    (e) 轴位CT门脉期：脓肿周围受压肝实质强化。(f-g) 另一患者轴位及冠状位MinIP图像：显示分支状胆道脓肿（感染沿胆道播散的典型模式）。
    (h) 免疫抑制患者冠状位MinIP图像：显示多发“微脓肿”。

    鉴别诊断

    • 关键点
      ：结合临床表现及影像动态变化（如病灶快速变化或新发病灶）
    • 挑战
      ：避免将坏死性恶性肿瘤误诊为脓肿（尤其需谨慎引流操作）

    治疗策略

    1. 经皮穿刺引流
      ：适用于单发大腔脓肿
    2. 开放手术引流
    3. 抗生素治疗
    • 个体化治疗
      ：根据患者具体情况制定方案