一、病例全貌：从症状到影像的 “红色警报”
（一）临床表现：身体发出的求救信号
这位 50 岁的女性患者从未有吸烟史，却在过去4个月里被持续的干咳和活动后气短困扰。起初，她只是行走稍远便感到呼吸困难，渐渐地，哪怕在平地上走几步也会喘不上气。更令人担忧的是，近 2 周她出现了胸部钝痛，同时伴随明显的食欲下降和体重减轻——这些看似零散的症状，实则是身体发出的 “集群警报”。
值得注意的是，她没有发热、盗汗、咯血等常见感染或结核症状，也无吞咽困难、声音嘶哑等纵隔肿瘤典型压迫表现。8 年前因 “疑似子宫肿块” 接受过子宫切除术，但相关病历已无从查证，这一既往史后来成为诊断讨论中的关键伏笔。
（二）体格检查：异常体征的指向性意义
初次体检时，患者的生命体征和血氧饱和度看似正常，但呼吸系统检查却暴露出明显异常：气管向左偏移，右侧呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，右上肩胛区、锁骨上下区呼吸音完全消失。这些体征强烈提示右侧胸腔存在占位性病变，且已对周围组织造成压迫。
（三）影像诊断：肿块的 “空间侵犯地图”
胸部 X 线首先发现右胸上2/3区域均匀致密影，纵隔向对侧移位，提示巨大占位。进一步的增强CT扫描则清晰勾勒出肿瘤的 “全貌”：
- 位置与大小
：位于右侧纵隔，大小达 14×9.4×11.5cm，呈不均质的实性 – 囊性混合密度，跨多个纵隔分区生长。 - 侵犯范围
：内侧紧贴心房、升主动脉、上腔静脉等大血管，导致血管管腔狭窄；后方压迫右肺动静脉，前方侵犯胸膜，下方肺组织出现亚段性肺不张；双肺野可见散在结节，高度怀疑转移。 - 特征细节
：肿瘤无脂肪密度、钙化或空洞，未见肋骨破坏，但纵隔脂肪被推挤包裹在肿块前内侧，宛如 “被挤压的泡沫”，这一特征成为判断纵隔来源的重要依据。 图 1 – A – E，A，胸部 X 光片显示右半胸上三分之二处有均匀的不透光区，伴有对侧纵隔移位，提示存在潜在的肿块病变。B – E，增强计算机断层扫描成像（纵隔窗 [B 和 C，轴位；D，冠状位；E，肺窗]）显示纵隔血管前（前部）间隙有一个大的坏死性肿块病变。纵隔 / 胸腺脂肪覆盖在肿块的前内侧（B、C、D；细白箭头），而肿块紧邻心包（C，短箭头）。后方可见受压的右主支气管及相邻的肺不张（C，粗白长箭头）。肿块的实性成分主要位于后下位置。未见脂肪密度，也无钙化、空洞或肋骨破坏的迹象。纵隔向对侧移位，上腔静脉、气管和升主动脉受压 / 变形（C、D）。双侧可见提示转移的胸膜结节（B，左肺上叶（小箭头）和 E，右肺中叶（小箭头））。尽管具有挑战性，但根据肿块与纵隔 / 胸腺脂肪、血管和心包的关系推断出其纵隔位置。
（四）初步活检：迷雾中的碎片信息
CT 引导下的穿刺活检仅获取少量存活肿瘤组织，镜下可见坏死核心，肿瘤细胞呈巢状、片状或小梁状排列，围绕血管生长—— 这种 “血管周取向” 是关键形态特征。细胞多为梭形或纺锤形，胞质丰富呈嗜酸性，混杂少量多边形透明细胞，偶见核分裂象。此时，病理科医生已意识到这绝非普通肿瘤。
图2-A-F 活检病理：HE染色显示肿瘤组织的线性核心，这些细胞具有独特方式围绕着血管（原始放大倍率：A，40；B，200）。细胞大多是纺锤状到纺锤形，具有丰富的嗜酸性细胞质（C：原始放大倍率，200）。肿瘤细胞被排列在巢穴、片状和小梁中，并混合了一些透明的多边形细胞（D-E：原始放大倍率，400）。很少看到有丝分裂的数字（F：原始放大倍率，400）。
二、病理解码：揭开罕见肿瘤的 “神秘面纱”
（一）免疫组化：锁定肿瘤身份的 “分子指纹”
穿刺标本的免疫组化结果成为破局关键：
- 阳性指标
：弥漫表达结蛋白（desmin）、平滑肌肌动蛋白（SMA），提示肌源性分化；黑色素细胞诱导转录因子（MITF）核弥漫阳性，HMB45 局灶阳性，指向黑色素细胞分化；此外，组织蛋白酶 K（cathepsin K）和孕激素受体也呈阳性。 - 阴性指标
：S100、CD34、细胞角蛋白等均阴性，排除了黑色素瘤、肉瘤、癌等常见肿瘤。
图3—A～H 对侧肺转移切除标本的HE染色和免疫组化
（A：原始放大倍率，100）HE染色显示肿瘤细胞浸润左肺胸膜。
（B：原始放大倍率，400）对切除肿块的显微镜检查显示，肿瘤的形态属性与活检相似。
C～H免疫组织化学：肿瘤细胞对desmin（C：原始放大倍率，400）和平滑肌抗原（D：原始放大倍率，400）呈弥漫性免疫阳性。黑色素细胞诱导转录因子显示弥漫核免疫阳性（E：原始放大倍率，400）；HMB45显示斑块免疫表达（F：原始放大倍率，400）；Cathepsin-K显示细胞质免疫表达（G：原始放大倍率，400）；Ki-67增殖指数约4%～5%（H：原始放大倍率，400）。
这种 “肌源性 + 黑色素源性” 的双重分化特征，直指一个罕见肿瘤家族 —— 血管周上皮样细胞肿瘤（简称PEComa）。
（二）手术与术后病理：恶性程度的最终判定
由于肿瘤压迫导致阻塞性肺炎和急性呼吸窘迫，患者接受了紧急手术：上纵隔肿瘤切除 + 右肺上叶切除 + 中叶楔形切除 + 对侧肺结节切除。术后标本验证了术前判断：
- 大体特征
：肿瘤有包膜，实性区域呈灰红色鱼肉状，伴大面积出血坏死，囊性区域内含血性液体。 - 镜下特征
：以梭形细胞为主，核分裂象增多并出现异型性，广泛坏死，侵犯胸膜及胸腺，可见血管浸润。双肺结节证实为转移灶，肺门淋巴结未受累。 - 增殖活性
：Ki-67 指数达 4%-5%，虽未超过传统恶性阈值，但结合坏死和转移证据，最终确诊为恶性 PEComa。 图4-A-C，A，肿块的术后图像，通过右半壳胸腔切除术。B，肿瘤是有包膜的，半实体半囊肿，存在大面积的出血。固体区域的切割表面呈现肉质和灰白色。C，在右中叶可以看到一个明确的转移性肿瘤结节（箭头）。
三、疾病解析：PEComa 的罕见与凶险
（一）疾病本质：跨界分化的 “双面肿瘤”
PEComa 是一组起源于血管周上皮样细胞的间叶源性肿瘤，其最特殊之处在于 “双向分化”—— 同时表达肌细胞和黑色素细胞标志物。PEComa包括血管肌脂肪瘤、弥漫性PEComatosis、肺PEComa和淋巴管平滑肌瘤。血管肌脂肪瘤和淋巴血管平滑肌瘤在结核硬化症基因突变引起的结核硬化症患者中同时发生，导致雷帕霉素（mTOR）复合信号网络的哺乳动物靶点的激活，尽管这些肿瘤可能零星发生。恶性PECOMA很少见，在英语文献中报告的病例不到100例。
该家族包括血管平滑肌脂肪瘤、肺淋巴管平滑肌瘤病等，多与结节性硬化症相关（因 TSC1/TSC2 基因突变激活 mTOR 通路），但本例为散发性，无相关病史。
（二）发病特点：偏爱女性的 “潜伏者”
文献显示，PEComa 好发于30-60岁女性，常见部位为子宫、皮肤、肝脏、结肠，包括腹膜后，而原发于纵隔者极为罕见。本例患者的发病部位和性别特征完全符合这一罕见病的流行病学规律。
（三）恶性特征：转移与复发的 “高危信号”
目前尚无统一的恶性 PEComa 诊断标准，但以下特征提示不良预后：
-
肿瘤直径＞5cm -
核分裂象增多（＞1/10HPF） -
出现坏死、浸润性生长 -
发生远处转移（如本例的双肺转移） -
Ki-67 指数＞5%
本例肿瘤不仅满足上述多项标准，还展现出跨纵隔侵犯大血管的侵袭性，印证了其恶性生物学行为。
四、鉴别诊断：排除 “伪装者” 的层层筛选
（一）纵隔肿瘤常见嫌疑人
- 胸腺肿瘤
：前纵隔最常见肿瘤，多伴重症肌无力，免疫组化表达 CKpan、TTF-1，与本例的梭形细胞形态及免疫表型不符。 - 生殖细胞肿瘤
：多见于年轻男性，内胚窦瘤 AFP 升高，精原细胞瘤表达 PLAP，本例女性患者且标志物阴性可排除。 - 淋巴瘤
：常伴全身淋巴结肿大，免疫组化表达 CD20、CD3 等淋巴细胞标志物，与本例的肌源性标志物阳性相悖。
（二）PEComa 的 “近亲” 鉴别
- 黑色素瘤
：虽表达 HMB45、MITF，但同时表达 S100，且无 desmin 阳性，本例 S100 阴性可区分。 - 平滑肌肉瘤
：desmin 和 SMA 阳性，但无黑色素标志物表达，且缺乏血管周排列特征。 - 透明细胞肉瘤
：虽有黑色素分化，但存在 EWSR1 基因重排，S100 强阳性，与本例不符。
上表 PEC瘤的鉴别诊断
五、治疗与预后：罕见病的临床应对困境
（一）治疗选择：手术为主，靶向为辅
- 手术切除
：根治性切除是目前唯一可能治愈的手段，本例患者通过扩大切除控制了原发灶，但双肺转移灶的存在意味着潜在复发风险。 - 靶向治疗
：因 PEComa 与 mTOR 通路密切相关，依维莫司等 mTOR 抑制剂成为复发或转移病例的重要选择。文献报道部分患者使用后肿瘤稳定，但完全缓解率低，且存在耐药可能。 - 放化疗
：多数 PEComa 对放化疗不敏感，仅用于无法手术的姑息治疗。
（二）预后警示：潜伏与复发的 “时间炸弹”
恶性 PEC瘤的复发转移具有高度不确定性。有文献记载，子宫 PEC瘤患者术后 7年才出现肝肾转移，本例 8 年前的子宫手术史因此引发两种推测：
-
原发于纵隔，双肺为同步转移； -
源于子宫 PEC瘤的晚期转移，纵隔为继发灶。
无论哪种起源，都提示这类肿瘤可能存在 “长期潜伏” 特性，需长期密切随访。
六、疾病启示：罕见病诊断的 “临床思维图谱”
（一）症状集群的解读逻辑
对于中年女性出现的不明原因咳嗽、气短、体重下降，需警惕非吸烟相关的胸腔占位性病变。当症状持续超过 3 个月且常规治疗无效时，应及时进行胸部影像检查，避免遗漏纵隔深部病变。
（二）影像分析的关键维度
纵隔肿瘤的影像诊断需关注 “位置 – 形态 – 侵犯范围” 三维特征：
-
前纵隔肿瘤多为胸腺源性、生殖细胞源性或淋巴瘤； -
跨分区生长、血管包绕、无钙化 / 脂肪的实性-囊性肿块，需考虑 PEC瘤等罕见间叶肿瘤； -
双肺胸膜下结节常提示血行转移，需与结核、肺癌转移鉴别。
（三）病理诊断的 “双重验证”
对于形态特殊的肿瘤，免疫组化是确诊关键。PEC瘤的 “desmin+SMA+ MITF+HMB45” 联合表达模式具有特异性，而Ki-67指数和坏死程度则是判断恶性度的重要补充。当肿瘤发生于罕见部位时，需结合既往史排查转移可能。
七、医学前沿：PEComa 的研究新进展
近年研究发现，PEComa的基因变异不同，其特征是TFE基因重新排列（Xp11.23）。除了之前描述的PEC瘤与结节性硬化症的关联外，结节性硬化症是由生殖系突变使TSC1或TSC2基因失活，导致mTOR丝氨酸/色氨酸激酶过度活跃，形成了使用mTOR抑制剂的治疗靶点。TFE基因的产物也导致mTOR复合物1信号通路的激活。TSC2基因突变和TFE3基因重排是相互排斥的。携带TFE3基因重排的肿瘤被独特地描述为没有特征性血管化的肺泡结构。例如，TFE3重排型 PEC瘤对mTOR抑制剂响应率更高。
此外，MITF 的过表达也与木瓜蛋白酶样半胱氨酸蛋白酶组织蛋白酶 K 的表达相关，组织蛋白酶 K可抑制 mTOR。研究发现，组织蛋白酶 K 在涉及TFE 基因重排的肾外血管周上皮样细胞瘤。组织蛋白酶 K在 PEC瘤中的高表达，提示其可能参与肿瘤侵袭和骨转移过程，有望成为新的治疗靶点。这些研究进展为这类罕见肿瘤的精准诊疗带来曙光。