前言
近日，盛介入科在牛猛主任的带领下，成功为一名肝癌肝移植术后门静脉血栓形成患者实施了联合介入治疗。该患者为肝癌肝移植术后出现门静脉血栓形成、外科取栓术后血栓复发、脾大等情况。医疗团队为其进行了经皮门静脉球囊扩张术及门静脉溶栓导管置入术，同时针对患者脾大问题，实施了经皮脾动脉造影及栓塞术。下面为您抽丝剥茧展开详细报道。肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及消融治疗的小肝癌患者[1]。我国原发性肝癌诊疗指南推荐采用美国加州大学旧金山分校 （University of California at San Francisco，UCSF）标准，即：单个肿瘤直径≤6.5cm；肿瘤数目≤3 个，其中最大肿瘤直径≤4.5 cm，且肿瘤直径总和≤8.0cm；无大血管侵犯[2]。中国人体器官分配与共享基本原则和核心政策对肝癌肝移植有特别说明，规定肝癌受体可以申请早期肝特例评分，申请成功可以获得 MELD 评分 22 分（≥12岁肝脏移植等待者），每 3 个月进行特例评分续期[3]。肝癌肝移植术后门静脉血栓（PVT）是一个复杂且具有挑战性的临床问题。PVT的发生可能与多种因素相关，包括肝硬化、门静脉高压以及术后并发症等。研究表明，肝移植患者中PVT的发生率较高，尤其是在存在复杂门静脉血栓（CPVT）的情况下。对于这些患者，恢复门静脉血流是至关重要的[4]。肝脏75%的血液供血来自门静脉。在肝癌患者中，PVT的风险因素包括肿瘤的侵袭性特征，如肿瘤直径的增加和多灶性[5]。此外，既往的食管静脉曲张出血史也是PVT发展的重要预测因素，这提示门静脉高压的严重程度是PVT发生的主要预测因素之一[6]。此外，影像学检查在PVT的诊断和管理中起着重要作用。术后常规的超声检查可以有效评估移植术后肝脏血供情况[7]。肝移植术后PVT 的早期阶段可以通过外翻血栓切除术和端端吻合来治疗[8]。此外，介入治疗在处理肝移植后复杂的门静脉并发症中显示出其重要性。研究表明，结合经皮经肝和经脾途径的介入治疗可以有效管理肝移植后的门静脉并发症。这种方法不仅安全有效，而且不会损伤移植肝[9]。有报道通过结合溶栓、取栓和金属支架置入等多种介入技术，可以有效恢复移植肝的门静脉血流，从而提高患者的长期生存率[10]。此外，使用经皮经肝途径进行的机械取栓术也被证明是一种安全有效的治疗方法，能够在不损伤移植肝的情况下恢复门静脉通畅[11]。
一
病情介绍
患者，男，53岁
主诉：肝移植术后2日，门静脉切开取栓术后1日
现病史：患者2天前于外院因肝癌和肝衰竭行肝移植手术，术后复查发现门静脉血栓形成。1天前行门静脉切开取栓术，术后复查超声再次提示门静脉血栓形成。为治疗门静脉血栓形成，于我科行急诊手术。
诊断：肝移植术后，门静脉血栓形成，脾大，2型糖尿病，高血压3级
手
术
过
程
患者仰卧位，全麻状态下行介入手术。
超声引导下先后使用18G穿刺同轴针穿刺门脉右支，尝试使用2.4F及4F CXI导管开通门脉成功，造影可见脾静脉显示，见脾静脉粗大走形迂曲。
将导管送至肠系膜静脉远端，造影确认后，交换送入6F及8F血管鞘。
先后送入美敦力6mm-6cm球囊导管及鼎科8mm-6cm及12mm-6cm先后扩张门脉主干吻合口。
再次造影见血流较前通畅。
换入6F ACO Stream导管反复抽吸，见大量血栓吸出，经股动脉血管鞘送入微导管至脾动脉内，造影确认后，经导管送入INTERLOCK 10mm-30cm弹簧圈2枚及12mm-30cm弹簧圈及14mm-30cm弹簧圈各一枚。
再次造影见血流瘀滞，经门脉血管鞘送入20cm溶栓导管至门静脉内，造影确认后，固定导管，股动脉穿刺点封堵止血，术毕。
二
总结与讨论
符合肝癌肝移植适应证的肝癌患者在等待供肝期间可以接受桥接治疗控制肿瘤进展，以防止患者失去肝移植机会，是否降低肝移植术后复发转移概率目前证据有限[12, 13]。桥接治疗的方式目前主要推荐局部治疗，包括 TACE、钇-90 放射栓塞、消融治疗、体部立体定向放射治疗等。移植术前使用免疫检查点抑制是否会增加术后排斥和移植物损失的风险，有待进一步观察[14]。此外，肿瘤复发转移是肝癌肝移植术后面临的主要问题 [15]。 其危险因素包括肿瘤分期、肿瘤血管侵犯、术前血清 AFP 水平以及免疫抑制剂用药方案等。术后早期撤除或无激素方案[16]、减少肝移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量可以降低肿瘤复发转移率 [17]。肝癌肝移植术后采用以哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂（如雷帕霉素、依维莫司）为主的免疫抑制方案可以减少肿瘤复发转移 [18]。 对于PVT的介入治疗，除了经皮门静脉球囊扩张术及门静脉溶栓导管置入术外，TIPS治疗也被证实有效。2019年瑞士肝脏中心的一项荟萃分析表明，TIPS用于PVT再通具有高度可行性、有效性和安全性。门静脉海绵样变是技术失败的主要影响因素[19]。2022年赣南医科大学的一项荟萃分析表明，TIPS治疗肝硬化合并PVT患者具有可行性，能有效预防再出血，且不受门静脉海绵样变影响[20]。2025年西班牙肝脏和消化系统疾病生物医学研究中心发起的一项多中心回顾性研究表明，对于抗凝治疗失败或存在禁忌的肝硬化PVT患者，以门静脉再通为指征的TIPS治疗安全可行[21]。2025年美国克利夫兰诊所勒纳医学院一项回顾性研究也证实，门静脉再通（PVR）及门静脉-内脏静脉联合再通（PVVR）联合TIPS治PVT安全可行，技术成功率高，能实现持久的临床改善并保持高通畅率[22]。然而，2023年法国肝脏血管性疾病参考中心认为， TIPS 可作为治疗肝硬化患者PVT二线选择，尤其是在伴有严重门静脉高压症并发症的情况下[23]。针对PVT是否需要溶栓治疗，虽然2019年瑞士肝脏中心的一项荟萃分析表明，导管溶栓（CDT）可能增加严重并发症风险[19]。但是武汉大学中南医院对此结论提出了质疑：（1）在研究目标和方法上存在差异，且大多数为回顾性分析。（2）在主要并发症发生率方面，各项研究之间存在显著的异质性。（3）导管溶栓组中有三项研究的样本量非常小，但出现并发症的患者几乎占了一半[24]。并且该医院接受TIPS联合CDT治疗的患者数据，发现32例患者中仅有1例（3.1%）在TIPS术后3天出现股动脉穿刺部位血肿，无其他并发症[24]。虽然，大多数指南并不推荐对肝硬化合并急性门静脉血栓（PVT）患者进行溶栓治疗。2025年IRCCS 基金会米兰大型综合医院放射科的一项研究认为，肝硬化患者合并急性PVT的溶栓治疗目前仅见于小型病例系列或个案报道，主要作为抗凝治疗失败或抗凝期间血栓仍进展时的挽救性治疗，或作为TIPS患者的辅助血管内治疗，通常疗效良好且不良事件有限[25]。对于经过筛选且无重大禁忌症的患者，溶栓治疗可能具有挽救生命的价值。实施溶栓的时机选择尤为关键，建议在PVT急性发作后30天内（若可能应缩短至14天内）进行以获得良好疗效[25]。未来亟需开展高质量的多中心大型研究，以确立更明确的适应证优选治疗方案。
三
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