肝血管瘤的病理生理、临床表现及影像学诊断与鉴别诊断
一、引言
肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，其本质是血管畸形而非真性肿瘤。根据组织学特征，肝血管瘤可分为海绵状血管瘤、毛细血管瘤、硬化性血管瘤和血管内皮瘤等多种类型，其中以海绵状血管瘤最为常见，约占肝血管瘤的90%以上。文献报道尸检发现率为0.4%–20%，在普通人群中的患病率约为0.4%–7.3%。肝血管瘤可发生于任何年龄段，但以30–50岁的中青年女性多见，男女比例约为1:3–6，提示雌激素可能在其生长中起促进作用。 尽管大多数肝血管瘤体积较小、生长缓慢且无明显症状，但部分病灶可发展为巨大肝血管瘤（通常指直径≥5cm），并引起一系列临床症状，甚至导致严重的并发症。影像学检查是诊断肝血管瘤的主要手段，随着多模态影像技术的发展，肝血管瘤的诊断准确率显著提高。然而，不典型血管瘤与肝脏恶性肿瘤的鉴别诊断仍是临床实践中的重要挑战。 本文将系统阐述肝血管瘤的病理生理机制、临床表现，并重点分析其在CT、MRI等影像学检查中的特征表现及鉴别诊断要点，旨在为临床医师和影像科医师提供全面的诊疗参考。
二、病理生理机制
（一）发生与发展
肝血管瘤的确切发病机制尚不完全明确，目前多数学者认为其是先天性血管发育异常所致，而非后天获得性病变。在胚胎发育早期（第4–10周），原始血管结构在发育过程中可能出现局部异常，形成血管丛，这些血管丛在出生后受激素、血流动力学等因素影响，可能逐渐扩张形成血管瘤。 肝血管瘤的生长受多种因素调节：
1.激素影响：雌激素和孕激素可促进血管内皮细胞增殖和血管生成，这解释了女性患病率较高、妊娠期血管瘤可能迅速增大的现象。部分研究显示，口服避孕药或激素替代治疗可能加速血管瘤生长。
2.血流动力学因素：局部血流压力增加可导致血管腔扩张，促进血管瘤生长。
3.血管生成因子：血管内皮生长因子（VEGF）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）等血管生成因子可能参与血管瘤的生长过程。
（二）病理学特征
肝血管瘤的大体病理表现为边界清晰的紫红色或紫蓝色肿块，切面呈海绵状多孔结构，由大小不等的血窦组成，血窦内充满血液。镜下可见大量血管腔隙，内衬单层扁平内皮细胞，血窦间为纤维间隔，无正常肝细胞。根据组织学特点，可分为以下几类：
1.海绵状血管瘤：最常见类型，由大量扩张的薄壁血管腔隙构成，形似海绵，腔内充满血液，间质为疏松结缔组织。
2.毛细血管瘤：较少见，由密集的毛细血管样小血管组成，血管腔较小。
3.硬化性血管瘤：血管腔部分或完全纤维化，常见于长期存在的血管瘤或治疗后。
4.血管内皮瘤：具有潜在恶性倾向，内皮细胞增生较活跃，但不同于血管肉瘤。
（三）巨大血管瘤的病理生理变化
当肝血管瘤直径≥5cm时，被定义为巨大肝血管瘤。巨大血管瘤的病理生理变化更为复杂：
1.变性改变：较大的血管瘤中常发生变性，反映了肿瘤内部的不均质。这些变性包括：
2.玻璃样变性：常见于长期存在的血管瘤，血管壁和间质发生玻璃样变，质地变硬。
3.钙化：约10%–20%的血管瘤可见钙化，多为边缘弧形钙化或中央斑点状钙化。
4.纤维化：尤其是巨大血管瘤中央区域，由于血流缓慢、血栓形成及机化，可形成中央瘢痕。
5.囊性变：罕见，表现为病灶内出现囊性区域。
6.血栓形成：巨大血管瘤内血流缓慢，易形成血栓，这些血栓可部分或完全机化，导致影像学上的不均质表现。
7.并发症机制：
8.卡萨巴赫-梅里特综合征（Kasabach-Merritt Syndrome）：这是一种罕见的严重并发症，表现为血小板减少、凝血障碍和消耗性凝血病。其发生机制是血管瘤内大量血栓形成，导致血小板和凝血因子在局部被大量消耗，进而引发全身性出血倾向（如紫癜）和弥散性血管内凝血（DIC）。这种情况多见于婴幼儿的巨大血管瘤，成人罕见，但一旦发生则病情危重。
9.压迫症状：巨大血管瘤可压迫周围器官，如胃肠道（引起腹胀、早饱、恶心呕吐）、胆道（导致梗阻性黄疸）、门静脉或肝静脉（引起门静脉高压或布加综合征）。
10.破裂出血：发生率低于1%，但一旦发生则死亡率高达30%–70%。破裂常与外伤、活检或自发性破裂有关。
三、临床表现
（一）无症状肝血管瘤
约70%–80%的肝血管瘤患者无明显症状，多为体检时偶然发现。这类血管瘤通常体积较小（直径<5cm），生长缓慢，无需特殊治疗，仅需定期随访观察。
（二）症状性肝血管瘤
当血管瘤体积较大（尤其直径>5cm）、生长迅速或位于特殊部位时，可能出现以下症状：
1.腹部不适或疼痛：最常见症状，表现为右上腹或上腹部隐痛、胀痛或压迫感，可能与肿瘤牵拉肝包膜、压迫邻近器官或瘤内出血有关。
2.腹部肿块：巨大血管瘤可在右上腹触及质韧、光滑、无压痛的包块，随呼吸上下移动。
3.消化道症状：包括恶心、呕吐、早饱、腹胀等，系血管瘤压迫胃、十二指肠所致。
压迫相关症状：
1.压迫胆道：引起梗阻性黄疸。
2.压迫门静脉：导致门静脉高压，表现为脾大、腹水、食管胃底静脉曲张。
3.压迫肝静脉或下腔静脉：引起布加综合征，表现为腹水、肝大、腹痛。
4.全身性症状：罕见，包括：
5.发热、乏力、体重下降。
6.卡萨巴赫-梅里特综合征：表现为出血倾向（皮肤瘀斑、紫癜、鼻出血、牙龈出血等）和DIC相关症状。
（三）特殊情况的临床表现
1.妊娠期血管瘤：由于雌激素水平升高，血管瘤可能在妊娠期迅速增大，增加破裂风险，需密切监测。
2.儿童肝血管瘤：多为毛细血管瘤，部分可自行消退，但巨大血管瘤可能导致高输出量性心力衰竭、消耗性凝血病等严重并发症。
3.血管瘤破裂：急性剧烈腹痛、腹胀、低血容量性休克，腹部超声或CT显示腹腔积血。
四、影像学诊断
影像学检查是诊断肝血管瘤的主要手段，不同类型的影像学检查各有特点，需结合使用以提高诊断准确率。
（一）超声检查
超声是肝血管瘤的首选筛查方法，典型表现为：
二维超声：边界清晰的均质高回声肿块，后方回声增强，较大血管瘤可呈不均质回声。
彩色多普勒超声：多数血管瘤血流信号不丰富，周边可见点状或短线状血流信号。
超声造影：动脉期周边结节状或环状强化，门静脉期和延迟期向心性填充，呈“快进慢出”模式。
超声的局限性在于对<1cm的病灶检出率低，且对不典型血管瘤的诊断特异性有限。
（二）计算机断层扫描（CT）
CT是诊断肝血管瘤的重要方法，尤其是多期增强CT具有特征性表现：
1.平扫期：表现为边界清晰的低密度肿块，密度均匀，较大血管瘤中央可见更低密度的瘢痕或变性区。“海绵状血管瘤在CT平扫密度与大血管（如主动脉）的密度相等”，这一特点有助于与囊肿（密度更低）和恶性肿瘤（密度不均）鉴别。
2.增强扫描：典型血管瘤的增强模式具有特征性，被称为“渐进性向心性填充”：
动脉期：肿块边缘出现结节状、斑点状强化，强化程度与腹主动脉相近。
门静脉期：强化区域向中心扩展，范围较动脉期扩大。
延迟期（3–5分钟或更长）：强化区域进一步向心性填充，最终病灶大部分或完全强化，密度高于或等于周围肝实质。这种延迟期仍可见强化，称为“持续性强化”，是血管瘤的重要特征。
值得注意的是，如图所示，肝左叶外侧段可见“中央结节状强化的病灶”，虽然这种强化方式比较罕见，但也是血管瘤的一种表现。较小的海绵状血管瘤（<3cm）强化方式可能不典型，可在增强早期病灶整体全部强化，呈快速填充模式，与富血供恶性肿瘤的鉴别有一定困难。
3.巨大血管瘤的CT表现：巨大血管瘤在CT上表现与典型血管瘤相似，但内部更易出现变性，因此平扫及增强均可显示不均质表现，如中央低密度区（瘢痕、坏死）、钙化等。
（三）磁共振成像（MRI）
MRI是诊断肝血管瘤的最准确的无创检查方法，敏感性和特异性均超过90%，对不典型血管瘤的诊断价值尤其显著。
1.平扫MRI：
T1加权像：血管瘤呈均匀低信号，在T1加权像上呈低信号。巨大血管瘤因内部变性而信号不均。
T2加权像：呈明显高信号，且随回波时间（TE）延长信号强度不减低，称为“灯泡征”（light bulb sign），这是血管瘤的特征性表现。如第一张图所示“T2加权像上呈高信号”。
扩散加权成像（DWI）：血管瘤的表观扩散系数（ADC）值介于囊肿和恶性肿瘤之间。如第二张图所述：“海绵状血管瘤的MRI扩散加权像表观扩散系数（ADC值）低于囊肿，而高于恶性肿瘤。”由于T₂透射效应的影响，高b值的DWI通常呈高信号。
2.增强MRI：
增强模式与增强CT相似，呈“渐进性向心性填充”。
使用肝细胞特异性对比剂（如Gd-EOB-DTPA）时，血管瘤在肝细胞期呈低信号，与周围摄取对比剂的肝实质形成鲜明对比。如第二张图所述：“使用Gd-EOB-DTPA增强MRI从动脉期到门静脉期，显示出与使用细胞外液钆对比剂增强CT相同的强化模式。但是在肝细胞期相比于周围肝实质，海绵状血管瘤显示为更清晰的低信号。”
3.特殊序列的应用：
动态增强MRI可清晰显示血管瘤的“渐进性向心性填充”过程。
磁敏感加权成像（SWI）可显示血管瘤内的出血、血栓和钙化。
图：血管瘤。S6包膜下见一大小约21mm×28mm×30mm结节状长T1、长T2信号灶，压脂序列呈“亮灯泡”征，边界清，信号均匀，同反相位未见信号差异，DWI序列呈高信号，对应ADC图呈等低信号；增强扫描动脉期病灶边缘呈小结节状明显强化，静脉期及延迟期强化范围较前增大并向中心充盈，呈“中央性填充”样强化。
上图：典型血管瘤中心性填充最终呈密度。
（四）其他影像学检查
1.数字减影血管造影（DSA）：曾被认为是诊断肝血管瘤的“金标准”，典型表现为动脉期“树上挂果征”或“棉絮状”染色，门静脉期持续染色，但因其有创性，现已很少用于单纯诊断。
2.核素扫描：锝-99m标记红细胞扫描可显示血管瘤的血池征象，但空间分辨率低，已基本被MRI取代。
3.正电子发射断层扫描（PET-CT）：血管瘤一般不摄取¹⁸F-FDG，SUV值低，可用于与高代谢恶性肿瘤的鉴别，但价值有限。
五、鉴别诊断
肝血管瘤需与多种肝脏良恶性病变鉴别，尤其是不典型血管瘤，其影像学表现与恶性肿瘤有重叠，需仔细鉴别。
（一）肝囊肿
肝囊肿是肝脏最常见的良性病变，与血管瘤的鉴别要点如下：
1.超声：囊肿呈无回声，后方回声增强，边界清晰，内无血流信号；血管瘤呈高回声，可有血流信号。
2.CT：囊肿平扫呈均匀水样低密度（0–20HU），无强化；血管瘤平扫为软组织密度，有特征性强化。
3.MRI：囊肿在T1WI呈极低信号，T2WI呈极高信号，DWI呈低信号，ADC值极高，无强化；血管瘤T2WI虽也呈高信号，但通常低于囊肿，DWI呈高信号，ADC值中等，有特征性强化。
（二）肝细胞癌（HCC）
肝细胞癌是肝脏最常见的原发性恶性肿瘤，与血管瘤的鉴别至关重要：
1.临床背景：HCC多有肝炎、肝硬化背景，AFP常升高；血管瘤无特殊病史，AFP正常。
2.CT/MRI增强模式：
HCC典型表现为“快进快出”：动脉期明显强化，门静脉期和延迟期强化程度迅速下降，呈低密度/低信号。 血管瘤为“渐进性向心性填充”：动脉期边缘强化，延迟期持续强化并向心性填充。
3.MRI特征：HCC在T2WI呈中高信号，DWI呈高信号，ADC值较低；血管瘤T2WI呈明显高信号，DWI可呈高信号但ADC值高于HCC。
4.肝细胞特异性对比剂：HCC在肝胆期通常呈低信号（除非为高分化HCC）；血管瘤在肝胆期也为低信号，但结合动态增强模式可鉴别。
上图：肝右叶多发小肝癌，HCC在肝胆期呈低信号。
上图：肝癌典型强化表现：快进快退廓清型强化。
（三）肝转移瘤
肝转移瘤常为多发，有原发肿瘤病史，鉴别要点包括：
1.增强模式：转移瘤增强方式多样，但典型表现为环形强化，中心坏死区无强化，无“向心性填充”特征。
2.MRI表现：转移瘤T₂WI信号多样，但“靶征”或“牛眼征”较具特征性，DWI多呈高信号，ADC值较低。
3.临床病史：有原发恶性肿瘤病史是重要线索。
病例：食管癌肝内转移，肝左叶外侧段见类圆形结节病灶，动脉期见环状强化，牛眼征，由于接受动静脉供血，病灶后期呈延迟性强化。
病例：牛眼征。
（四）肝局灶性结节增生（FNH）
FNH是肝脏第二常见的良性肿瘤，与血管瘤的鉴别如下：
1.中央瘢痕：FNH常可见中央星状瘢痕，T₂WI呈高信号，延迟期强化；血管瘤中央瘢痕少见，且T₂WI信号多样。
2.增强模式：FNH动脉期明显均匀强化（除中央瘢痕），门静脉期和延迟期呈等或略高信号，中央瘢痕延迟强化。
3.肝胆期：使用肝细胞特异性对比剂时，FNH因含有正常肝细胞和胆管，在肝胆期呈等或高信号（因摄取对比剂）；血管瘤则呈低信号。 上图（东南大学附属中大医院放射科提供）：肝局灶性结节增生（FNH）是最常见肝胆期高摄取的肿瘤样病变。特点：临床病史+瘢痕+肝胆期高摄取，最常见肝胆期高摄取。
影像学特征：无脂质沉积，增生区：动脉期明显强化，HBP较周围肝呈等或高信号，中央瘢痕T2呈高信号，HBP呈低信号。增生区和搬痕比例不同HBP表现不同：
（1）40%小FNH中央无搬痕HBP均匀的等或高信号
（2）60%FNH在HBP环或甜甜圈样高信号
（五）肝血管肉瘤
肝血管肉瘤是罕见的恶性肿瘤，影像学表现与血管瘤有相似之处，但有以下差异：
1.生长方式：血管肉瘤呈浸润性生长，边界不清；血管瘤边界清晰。
2.内部结构：血管肉瘤常伴出血、坏死，密度/信号极不均质；血管瘤相对均匀，即使巨大血管瘤有变性，也相对局限。
3.强化方式：血管肉瘤也可呈渐进性强化，但强化方式不规则，无典型的“向心性填充”。
4.临床过程：血管肉瘤进展迅速，常伴恶病质；血管瘤生长缓慢，无症状。
上图：肝血管肉瘤。老年女性，体检发现，肝脏相关肿瘤标记物仅CA199轻度升高，CT平扫呈不均匀低密度，其内点片状稍高密度影，增强扫描动脉期呈非周边强化，延迟期轻度渐进性强化，门脉期及延迟期强化更加明显。（来源网络病例：腹部医学影像论坛）。
核心对比总结
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特征 |
肝海绵状血管瘤 |
肝血管肉瘤 |
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性质 |
良性，血管畸形 |
高度恶性，肉瘤 |
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CT平扫 |
均匀低密度，较大时中心可有更低密度瘢痕 |
不均匀低密度，伴点片状高密度（出血） |
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CT增强模式 |
特征性周边结节样强化，并向心性完全填充（渐进性向心性强化） |
不规则、非周边的斑片状强化，延迟期仅轻度或不完全填充 |
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MRI T2WI |
均匀明亮高信号（“灯泡征”） |
高低混杂的不均匀信号 |
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临床提示 |
多无症状，肿瘤标志物正常 |
可伴非特异症状，可有肿瘤标志物异常（如CA199↑） |
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影像核心词 |
规则、均匀、向心性填充 |
不规则、混杂、非周边强化 |
（六）不典型血管瘤的鉴别诊断难点
约10%–20%的血管瘤表现为不典型影像学特征，增加诊断难度：
1.快速填充型小血管瘤（直径<3cm）：动脉期即完全或大部分强化，与富血供小肝癌或小FNH相似。鉴别要点：血管瘤在延迟期仍保持高强化，T2WI呈明显高信号；小肝癌延迟期退出，T2WI呈中等高信号。
上图：血管瘤，高灌注血管瘤，动脉期呈明显结节状强化，延时期呈低密度。
2.透明样变或硬化性血管瘤：因纤维成分增多，强化不明显，甚至无强化，需与胆管细胞癌、转移瘤等鉴别。T2WI信号相对较低，但仍高于肝实质，延迟期可有轻度强化。
3.钙化性血管瘤：伴粗大钙化时需与胆管细胞癌、肝包虫病等鉴别。血管瘤的钙化多位于病灶边缘，呈弧形或斑点状，而胆管细胞癌的钙化多位于中央，呈不规则形。
4.多发血管瘤：需与多发转移瘤鉴别。血管瘤多发时各病灶表现相似，有典型强化模式；转移瘤表现多样，强化方式与原发肿瘤相关。
5.对于不典型血管瘤，以下策略有助于明确诊断：
结合多种影像学检查（超声、CT、MRI互补）。
使用肝细胞特异性对比剂MRI。
短期随访（3–6个月），血管瘤生长缓慢，恶性肿瘤生长较快。
必要时行穿刺活检，但需谨慎，因有出血风险。
六、总结
肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，多数无症状，预后良好。其病理本质是血管畸形，巨大血管瘤可发生变性，并可能引起卡萨巴赫-梅里特综合征等严重并发症。影像学检查是诊断肝血管瘤的主要手段，典型血管瘤在CT/MRI上表现为“渐进性向心性填充”的特征性强化模式，T2WI呈明显高信号（“灯泡征”）。不典型血管瘤的诊断有一定挑战，需与肝细胞癌、转移瘤、FNH等多种疾病鉴别。综合运用多模态影像技术，结合临床资料，可显著提高诊断准确率。对于无症状的小血管瘤，通常只需定期随访；对于有症状、生长迅速、诊断不明确或出现并发症的血管瘤，应考虑手术或其他介入治疗。
END