腹主动脉瘤腔内修复（Endovascular Aneurysm Repair, EVAR）以较低围手术期风险和更短恢复时间成为主流治疗方式之一，但其远期疗效高度依赖支架移植物的持续密封（Seal）与固定（Fixation）、分支系统长期通畅（Patency）、组件/织物耐久性，以及对感染与瘘等罕见灾难性事件的早期识别。

支架相关失效可表现为内漏、移位、组件分离、髂肢扭曲/闭塞、材料疲劳破损、主动脉腔内支架感染（AEI）乃至主动脉-肠瘘（AEF），并进一步导致瘤囊再增大、再干预或迟发破裂。国际指南一致强调 EVAR 术后需长期（多为终身）影像随访，以尽早识别高危并发症并及时干预[1-3]。

本次围绕支架相关并发症的发生机制、常用影像学评估要点、分型与处理策略以及风险分层随访框架进行综述，并结合典型示意图与影像拼图展示临床要点。

1

引言

EVAR 的核心是以支架移植物将血流“内衬化”，隔绝动脉瘤瘤囊压力并促进瘤囊稳定或缩小。然而血管形态随时间改变：近端颈部扩张、髂动脉迂曲进展、组件重叠变化以及材料疲劳等均可累积，造成支架相关并发症。

长期随机试验随访提示：EVAR 具有明确的早期获益，但远期再干预与迟发破裂风险需要依赖规范随访与及时再介入来降低[3,4]。

EVAR 支架释放后，血流经支架腔内通过，瘤囊被隔绝并逐渐血栓化。该机制依赖于近端与远端锚定区的有效密封。

2

内漏（Endoleak）：

最常见、最具指导意义的并发症

内漏指 EVAR 后动脉瘤囊仍被血流灌注，是导致治疗失败的主要原因。按来源与机制分为 I–V 型[5]：

  • I 型（封堵区漏）：分为近端 Ia 型和远端 Ib 型。由于支架与血管壁贴合不严密导致，属于“高压内漏”，直接导致瘤囊压力升高，破裂风险大，一旦发现需积极处理。

  • II 型（分支返流）：最常见（约占 10-25%），由腰动脉或肠系膜下动脉逆行灌注瘤囊引起。通常压力较低，处理决策以瘤囊是否增长为核心。

  • III 型（结构性失效）：由于组件连接处分离（IIIa）或支架织物破损（IIIb）引起，亦属高压内漏，需立即干预。

  • IV 型（孔隙渗漏）：多见于早期高孔隙率移植物，现代支架已少见。

  • V 型（内张力）：影像学上无可见内漏，但瘤囊持续增大。

Ia/Ib 型（两端密封失败）、II 型（分支返流）、III 型（组件分离）、IV 型（孔隙渗漏）、V 型（内张力）的解剖位置差异

3

 影像学评估：

从“发现内漏”到“回答关键问题”

随访阅片不仅仅是寻找造影剂外溢，建议按照以下逻辑回答三个关键问题：

  • 1. 有没有内漏？（区分高压与低压）

  • 2. 密封/固定是否仍足够？（重点测量封堵区长度、支架贴壁情况、组件重叠量及是否有移位）

  • 3. 分支通畅是否受损？（如髂肢是否存在严重扭曲、狭窄或闭塞）[2,6]

推荐检查方案：

  • CTA：分型与再介入规划的金标准。推荐多期扫描（动脉期 + 延迟期），以提升对低流速内漏（如 II 型）的检出率。

  • 超声（DUS/CEUS）：适合长期随访瘤囊直径，无辐射。造影超声（CEUS）能提供动态血流信息，鉴别假性内漏。

动脉期图像、延迟期图像。可见部分低流速内漏在延迟期造影剂充盈更明显，提示单纯动脉期扫描可能漏诊。

4

内漏处理策略：

分型优先、以瘤囊趋势为核心

I 型内漏：

  • 策略：必须修复。

  • 手段：球囊再塑形（Moldling）、近端/远端 Cuff 延长、使用 EndoAnchors（锚定钉）固定；若近端瘤颈条件极差，可能需行 FEVAR/BEVAR（开窗/分支技术）或开放转换[1-3,6]。

II 型内漏：

  • 策略：多可观察。指南建议在瘤囊稳定或缩小时随访观察。

  • 干预触发：若合并持续瘤囊增大（常以 ≥5–10 mm 为阈值），则考虑栓塞治疗 [2,8]。

III 型内漏：

  • 策略：属高危，应尽快修复。

  • 手段：通常采用“内衬重建（Relining）”方式，即在原支架内植入新的覆膜支架组件[1,6]。

IV 型内漏：

  • 多自限。

V 型内漏：

  • 策略：若瘤囊持续增大，应结合多期CTA/CEUS/造影评估隐匿漏并考虑干预[1,2]

5

移位与封堵区演变：

固定失败的链式反应

移位（Migration）定义为支架相对于解剖标志（如肾动脉）向下移动超过 10mm。其发生多与固定失败或封堵区形态演变有关[5]：

腹主动脉瘤 EVAR 支架相关并发症：机制、影像学诊断与处理策略

  • 机制：近端瘤颈随时间发生扩张（Neck Dilation），导致支架径向支撑力下降，在血流冲击下逐渐下移。

  • 后果：封堵区长度缩短诱发 Ia 型内漏瘤囊再膨大。

随着时间推移，瘤颈扩张导致锚定力下降，支架主体下移，最终导致近端密封失效。

6

 髂肢相关并发症：

扭曲、狭窄与肢体闭塞

髂肢并发症是 EVAR 术后在此干预的常见原因（发生率 3%-8%）。

  • 成因：髂动脉严重迂曲、钙化、支架肢体过长（导致折叠扭曲）以及小直径血管。

  • 病理生理：机械性扭折（Kinking）血流动力学改变（低流速）继发血栓形成 肢体缺血[9]。

  • 表现：间歇性跛行、静息痛或急性下肢缺血。

CTA 重建显示左侧支架髂肢因严重扭折（Kinking）导致造影剂充盈缺损（闭塞），患者出现下肢缺血症状。

7

支架感染（AEI）与主动脉-肠瘘：

低发生率但高致死风险

主动脉腔内支架感染（AEI）发生率 <1%，但死亡率极高[10]。

  • 诊断：需综合临床表现（发热、白细胞升高）、实验室检查与影像学证据。

  • 影像学“红旗征”：

    1. 支架周围出现异位气体（Gas bubbles）（术后早期除外）。

    2. 支架周围软组织肿块或积液持续增大。

    3. 假性动脉瘤形成。

    4. PET-CT 显示局灶性高代谢灶。

  • 主动脉-肠瘘（AEF）：常表现为消化道出血（先兆性出血），影像可见十二指肠与主动脉壁分界不清。

术后远期复查 CT 可见支架周围出现异常气体泡及软组织增厚，提示移植物感染可能。

8

术后随访：风险分层与升级触发点

随访的目标是终身管理。建议基于风险分层制定方案：

  • 基线：术后 30 天行 CTA，作为后续对比的基准。

  • 低风险患者：若基线无内漏且解剖条件好，可每年行超声（DUS/CEUS）随访。

  • 升级触发点：一旦出现新症状、瘤囊增长、ABI 下降或超声发现新发内漏，应立即升级为多期增强 CTA [1-3,6]。

9

结语

EVAR 的长期耐久性建立在“密封、固定、通畅、结构与感染控制”的系统工程之上。严格遵循适应症、术中完成关键质量控制（如确保足够的封堵区长度），并执行风险分层的长期影像随访，是降低迟发破裂与再干预负担的关键。

【参考文献】

[1] Wanhainen A, Van Herzeele I, Bastos Gonçalves F, et al. Editor’s Choice—European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2024 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-Iliac Artery Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2024;67(2):192-331. doi:10.1016/j.ejvs.2023.11.002.

[2] Chaikof EL, Dalman RL, Eskandari MK, et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2018;67(1):2-77.e2. doi:10.1016/j.jvs.2017.10.044.

[3] Patel R, Sweeting MJ, Powell JT, Greenhalgh RM. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm in 15-years’ follow-up of the UK EVAR trial 1: a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10058):2366-2374. doi:10.1016/S0140-6736(16)31135-7.

[4] Powell JT, Sweeting MJ, Ulug P, Blankensteijn JD, et al. Meta-analysis of individual-patient data from EVAR-1, DREAM, OVER and ACE trials comparing outcomes of endovascular or open repair for abdominal aortic aneurysm over 5 years. Br J Surg. 2017;104(3):166-178. doi:10.1002/bjs.10430.

[5] Chaikof EL, Blankensteijn JD, Harris PL, White GH, Zarins CK, Bernhard VM, et al. Reporting standards for endovascular aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 2002;35(5):1048-1060. doi:10.1067/mva.2002.123763.

[6] Chun JY, de Haan MW, Maleux G, Osman A, Cannavale A, Morgan R. CIRSE Standards of Practice on Management of Endoleaks Following Endovascular Aneurysm Repair. Cardiovasc Intervent Radiol. 2024;47(2):161-176. doi:10.1007/s00270-023-03629-1.

[7] Smith T, Quencer KB. Best Practice Guidelines: Imaging Surveillance After Endovascular Aneurysm Repair. AJR Am J Roentgenol. 2020;214(5):1165-1174. doi:10.2214/AJR.19.22197.

[8] Chen JX, Stavropoulos SW. Type 2 Endoleak Management. Semin Intervent Radiol. 2020;37(4):365-370. doi:10.1055/s-0040-1715873.

[9] Coelho A, Lachat M, Pfammatter T, et al. Impact of Post-EVAR Graft Limb Kinking in EVAR Limb Occlusion: Aetiology, Early Diagnosis, and Management. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(5):681-689. doi:10.1016/j.ejvs.2019.03.019.

[10] Chakfé N, Berard X, Gouëffic Y, et al. Editor’s Choice—European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Vascular Graft and Endograft Infections. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020;59(3):339-384. doi:10.1016/j.ejvs.2019.10.016.

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本文作者：张朋