背景
肝切除术是治疗肝脏肿瘤的首选手术方式。近十年来腹腔镜技术在肝脏外科发展迅速，腹腔镜肝切除术(LH)治疗肝癌的手术安全性及可行性在国内外医疗中心已形成共识，手术中最为关键便是第一肝门处理方法，而早期应用较多的鞘内解剖法，通过鞘内解剖动脉、门静脉支分别结扎，形成目标肝蒂阻断，该法可以形成牢靠的肝蒂阻断但是操作复杂、容易引起不要的出血，增加手术难度。
Glisson蒂横断式肝切除术由Takasaki教授于1988年首次提出，后来Sugioka教授在2017年进行了系统地阐述，并将第一肝门系统的六个门，命名为六扇门。结合腹腔镜技术在肝切除术中的应用，形成目前的腹腔镜Glisson蒂横断式肝切除术，该技术在国内虽然有部分中心在进行但常规开展的单位较少。该手术需鞘外处理肝蒂，经六扇门中Laennec’s膜间隙形成肝蒂阻断，可以减少出血、胆漏及肝实质的损伤，但是手术存在一定难度，因此本文将对六扇门应用于腹腔镜Glisson蒂横断式肝切除术中几个难点及技巧进行探讨。
解剖基础
1. 四个门板：胆囊板、肝门板、脐静脉板，Arantius板。
图1 六扇门
2. 三个窗户：肝门板处、右前与右后肝蒂夹角处、脐静脉板腹侧。
图2 三个窗户
3. Laennec’s膜，即是我们熟知的肝蒂周围直至末梢都包裹着Laennec’s膜，在肝实质与该膜之间存在着间隙，经Laennec’s膜间隙理论上都可以打开一扇门，循着门可以处理目标肝蒂。
图3 Laennec’s 膜
门板间隙分离技术要点
一般使用钝性分离，利用分离钳左右平推，可以借此感受肝门板压力，保持足够的张力，另外在处理过程中，如遇到部分小的渗血，可以使用双极电凝处理，可与取得很好的效果，实在不行，可阻断第一肝门的血流，保证顺利完成的门解剖。
门的解剖过程
1. Gate ll→Gate l
经脐板贯通至Arantius板，完成左肝外叶(S2/3)肝蒂的一并处理及横断，技巧:将主刀左手辅助孔安排近中线处，这样左手器械射线可以正对脐板，角度上容易操作。阻断左外叶肝蒂后，沿着肝脏表面缺血线(通过染色确认在镰状韧带左侧0.5cm处)进行肝实质离断，肝实质内以脐裂静脉UFV为标记，进行肝实质的进一步离断，直至完整切除肝左外叶。
图4 Gate ll→Gate l
2. Gatelll→Gate l
通过优先下降肝门板，使用金手指贯通到Arantius板腹侧，处理左肝带，标记左半肝缺血线，将肝左叶向右侧翻转，头背侧肝实质先行打开，寻找LHV与MHV的夹角，悬吊LHV，确认MHV无误后，离断LHV，循MHV向尾侧离断肝实质，分别处理V43、V4b分支，保留V5、V8v，直至B点，用三线一面的这个方法，肝实质完全离断，完成头背侧左半肝切除。同样常规的足腹侧手术也可完成。
图5 Gatelll→Gate l
3. Gate lll→Gate ll
下降肝门板及脐板之后，使用金手指贯通，一并处理S4肝帮，标记左、右侧缺血线，先切开左侧肝实质，过程中可以处理部分漏掉S4肝蒂分支，丝线结扎，后续利用直线切割闭合器一并离断，该法可以避免利用Hem-0-Lok夹处理肝帮分支，事后脱落胆漏的风险。左侧肝实质内一般循UFV走行。右侧切面依头背循MHV，所遇V4a、V4b分支分别处理，保留V5、V8v，直至B点，并结合尾侧入路，头、尾侧结合的办法，完成解剖性S4段切除。
图6 Gate lll→Gate ll
4. Gate lV→Gate V
首先下降肝门板或胆囊板，贯通Gate4→Gate5、V8v及AFV，直至分离出RHV根部。右侧切面，依头侧入路，循RHV头侧至尾侧，分别处理V5d、V8d并离断，完整切除肝右前叶。
图7 Gate lV→Gate V
5. Gate lV→Gate Vl
下降肝门板后，经Gate4直接盘穿至Gate6，现成右半肝的阻断，标记右半肝的缺血线，必要时初步切开尾状突，依照右肝缺血线、MHV、IVC的三线一面的方法进行肝实质的离断，期间遇到右肝蒂再进行离断，并继续离断V5V、V8v及AFV，直至RHV根部进行离断，显露IVC的右侧面，完成右半肝切除。
图8 Gate lV→Gate Vl
6. Gate Vl→Gate V
切开尾状突，处理G1c，能够更好的一并处理7段肝蒂，贯通Gate6→Gate5，阻断右后叶肝蒂，依照肝表面缺血线、RHV、IVC的三线一面的方法进行肝实质的离断，期间遇到右后肝带再进行离断，完成右后叶或者扩大右后叶切除。
图9 4.6 Gate Vl→Gate V
总结
1. 通过肝蒂横断的方法可以完成大部分解剖性肝切除术式，该方法简便、实用性强;
2. 鞘外解剖法也是荧光反染的必要技术之一;
3. 利于LLR的规范化、流程化及推广，即大道至简，衍化至繁。
来源：博鳌医学 郑志鹏