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分类、病理生理学、微生物学IAIs耐药特征分析
分类
Classification
IAIs涵盖一系列炎症，如腹膜炎、阑尾炎、腹腔内脓肿以及腹腔内脏器的感染 。IAIs的分类通常基于感染来源和严重程度 。根据获取途径，IAIs可分为社区获得性腹腔内感染（CA-IAIs）和医疗保健相关或医院获得性腹腔内感染（HA-IAIs）。CA-IAIs发生在入院前或入院后48小时内，且患者无先前的医疗保健相关风险因素。这些感染通常由患者的内源性菌群引起，如大肠埃希菌和拟杆菌属，其耐药性通常低于HA-IAIs。相反，HA-IAIs通常见于长期住院或近期接受过医疗干预的患者，导致由多重耐药（MDR）病原体引起的感染几率增加 。
根据复杂性，IAIs分为非复杂性或复杂性。非复杂性腹腔内感染（ulAls）是局限于起源器官的感染，如单纯性阑尾炎或无穿孔的憩室炎 。这些感染通常预后良好，通常可以通过抗生素或小型外科手术处理。相比之下，复杂性腹腔内感染（clAls）延伸至起源器官之外，常导致脓肿形成、腹膜炎或脓毒症 。clAls与较高的发病率和死亡率相关，需要积极的治疗策略，包括外科干预和广谱抗生素治疗 。大多数IAI指南主要关注clAls。在处理ulAls时，一些指南会参考特定的临床状况——如急性阑尾炎、急性胆囊炎或非复杂性憩室炎——而不是将其广泛归类为ulAls 。
发病机制
Pathogenesis and inflammatory response
IAIs通常由胃肠道因穿孔、梗阻或缺血等情况导致的结构破坏引起。这种破坏使肠道细菌易位进入无菌的腹膜腔，从而引发感染和炎症。随后的炎症反应包括促炎细胞因子的释放、免疫细胞的聚集以及血管通透性增加。这些过程可导致局限性或弥漫性腹膜炎，具体取决于感染的范围。cIAIs因其可能引发全身性炎症、脓肿形成和脓毒症而带来更大的临床挑战。全身炎症反应综合征（SIRS）可进展为多器官功能障碍，显著增加发病率和死亡率。例如，一项研究报道cIAIs患者的死亡率为10.5%，凸显了此类感染的严重程度。
微生物学特征
Microbiological profile
IAIs的微生物学主要是多微生物性的，涉及需氧和厌氧革兰阴性菌（GNB）及革兰阳性菌的混合，具体取决于感染源和部位。在社区和医院环境中，肠杆菌目（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）以及厌氧菌（如脆弱拟杆菌）是常见病原体。2011年至2021年间对2926株IAI分离株的回顾性分析发现，49.2%为革兰阴性菌，40.8%为革兰阳性菌，9.5%为真菌。在革兰阴性菌中，大肠埃希菌（40%）和肺炎克雷伯菌（21.5%）是最普遍的病原体 。术后并发症，包括脓肿形成和反复感染，常常受到耐药革兰阴性肠杆菌目（如产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）和碳青霉烯类耐药（CR）菌株）的不利影响。ATLAS项目收集的分离株包括社区获得性和医院相关性感染，大多数分离株来自住院患者，其中约三分之一入住ICU。在11250株与IAIs相关的革兰阴性菌分离株中，埃希菌属是最常被鉴定的，其次是肠杆菌目中的克雷伯菌属和肠杆菌属。在非肠杆菌目和厌氧菌中，假单胞菌属和拟杆菌属是ATLAS项目中IAI患者最常见的病原体（图1）。
图1. 2020-2022年IAIs监测的11,250株革兰阴性菌和110株念珠菌属分离株的属分布情况。
MDR病原体流行病学
Epidemiology of MDR pathogens in IAIs
IAIs中MDR病原体的负担在不同地区和经济水平之间存在显著差异。在高收入国家，MDR发生率相对较低，但仍具临床意义。例如，瑞士的监测数据显示，实体器官移植受者中肠杆菌目细菌的ESBL检出率为15%。在中等收入国家，该比例明显更高。泰国（2022年）数据显示，IAIs中产ESBL的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分别达42.5%和30.2%；而中国台湾地区的全国监测显示，ICU中碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌（CRE）的检出率从2008年的3.7%上升至2017年的15.3%。在低收入国家，问题更为严重，常因诊断手段和抗菌药物管理项目的匮乏而加剧。Cape Verde（2022年）的报告发现，住院患者中56%携带MDR肠杆菌目细菌；伊朗（2024年）数据显示，新生儿脓毒症病例中ESBL阳性率达67.3%，表明耐药问题已超越IAIs，扩展至更广泛的感染综合征。
利用ATLAS项目的数据评估了全球范围内肠杆菌目细菌中ESBL的地理分布差异。ESBL检出率最高的国家为印度（31%，97/313），其次是泰国（29.3%，41/140）和乌克兰（28.1%，27/96）（图2A）。各地耐药模式的差异凸显了开展本地化监测以指导治疗的必要性，这一点已在大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌敏感性的显著区域差异中得到证实。
除产ESBL病原体外，碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）的出现进一步加大了IAIs的管理难度。利用ATLAS项目数据评估了全球范围内肠杆菌目细菌中CRE的地理分布差异。CRE检出率最高的国家为希腊（33.7%，65/193），其次是泰国（29.3%，92/313）和哥伦比亚（23.3%，30/129）（图2B）。这些结果凸显了加强监测和感染控制措施的紧迫性。
IAIs MDR感染危险因素
Risk factors of mdr pathogens in IAIs
IAIs中MDR病原体的危险因素已被广泛评估，其中既往抗菌药物治疗始终是最强的预测因子。任何既往抗生素暴露的比值比（OR）为2.33；过去三个月内接受过抗菌治疗的OR为5.80；而既往使用过碳青霉烯类药物者的OR高达9.54，凸显近期广谱抗生素暴露对MDR风险的显著影响。医疗相关或医院获得性感染也显著增加MDR病原体检出的可能性（OR 2.77），其中医疗相关cIAIs的MDRO检出率高于社区获得性病例（25.4% vs. 13.9%）。
患者相关因素同样重要。肝硬化（OR 2.0）、糖尿病（OR 3.6）和免疫抑制状态（OR 1.49）均会增加MDR感染的风险。操作及管理相关因素，如胆道操作（OR 1.53）、消化道内镜检查（OR 4.11）、再次手术探查以及感染灶控制不足，也会进一步促进MDR病原体的获得。
危重病情是另一决定因素：术后入住ICU（OR 3.73）、休克（OR 1.48）以及入住ICU前长时间住院均与更高的MDR检出率相关。值得注意的是，直肠MDR菌定植可强烈预测后续感染（OR 4.41）。其他实验室和临床参数，包括白细胞计数极端升高或降低、胆红素升高，以及初次手术与再次手术之间间隔时间延长（每延长1天，OR为1.10），也与MDR风险相关。
基于这些发现，WSES强调，临床医生在选择IAIs经验性治疗方案时应纳入上述危险因素，尤其是在MDR流行率较高的地区。
虽然MRSA在IAIs中较少见，但在某些特定情况下风险升高，例如涉及假体材料（如补片或外科引流管）的腹部手术、既往MRSA定植或感染史、长期护理机构居住史、慢性血液透析，以及存在中心静脉导管或腹膜透析等情况。
尽管肠球菌属常定植于胃肠道，但VRE相关的IAIs主要发生于有大量医疗接触史的患者中。关键危险因素包括既往或长期使用万古霉素或广谱抗生素（尤其是头孢菌素类）、长期住院、入住ICU、近期腹部或肝胆手术，以及既往VRE定植和中性粒细胞减少症。
IAIs 真菌感染流行病学
Epidemiology of fungal pathogens in IAIs
真菌性IAIs虽较细菌性病因少见，却是继发性和第三型腹膜炎中的一个关键亚型，尤其在危重及免疫功能低下患者中具有显著的发病率和死亡率。最常见的致病真菌为念珠菌属（Candida spp.），既可作为原发性病原体，也可在广谱抗生素治疗后作为继发感染病原体出现。
在医疗相关或术后IAIs患者中，高达20%可分离出念珠菌属，其中最常见的是白色念珠菌（C. albicans），其次为光滑念珠菌（C. glabrata）、近平滑念珠菌（C. parapsilosis）和热带念珠菌（C. tropicalis）。胃肠道定植被公认为侵袭性念珠菌病的重要前驱状态，后者可表现为念珠菌血症或局限性腹膜感染。
多种危险因素与真菌性IAIs的发生相关，包括近期腹部手术（尤其是涉及胃肠道穿孔或吻合口漏者）、因持续或复发性IAIs再次手术、使用广谱抗生素（特别是抗厌氧菌药物）、ICU长期住院、中心静脉导管置入、全肠外营养，以及免疫抑制状态（如糖皮质激素治疗或中性粒细胞减少症）。
风险分层工具如“念珠菌评分”（Candida score，基于手术、多部位定植、肠外营养和重症脓毒症）有助于识别可能从经验性抗真菌治疗中获益的患者。“定植指数”（CI）是一种用于评估危重患者念珠菌定植程度并预测侵袭性念珠菌病风险的定量指标，其计算方法为：念珠菌定植的非血液身体部位数量除以培养的总部位数。CI ≥ 0.5已被证实与后续发生侵袭性感染的风险显著升高相关。该指数还可通过“校正定植指数”（CCI）进一步优化，后者纳入了定植密度信息。CI最初由Pittet等人提出，现已成为识别高危患者、指导早期经验性抗真菌治疗的有用工具。
对于念珠菌感染高风险患者、对适当抗菌治疗无反应的持续或复发性IAIs患者，或从正常无菌部位获取的腹膜培养物中检出念珠菌者，应启动抗真菌治疗。早期启动抗真菌治疗与生存率改善相关，尤其是在源头控制操作之前或同时开始治疗时效果更佳。
腹腔感染抗菌药选择
近期相关指南抗菌药物推荐
Recommendations from recent guidelines in
antimicrobial therapy
表1. 近期不同协会指南中关于腹腔内感染抗菌治疗建议总结
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MDRO的肠道定植在IAIs的发病机制和治疗挑战中起关键作用，尤其在危重或免疫功能低下患者中。胃肠道是MDRO的储存库，正常微生物群的破坏（常因抗生素使用、危重疾病或手术）可促进耐药病原体的过度生长和易位。研究显示，MDRO（如CRE或VRE）的定植显著增加后续侵袭性感染（包括IAIs）的风险并恶化临床结局。重要的是，微生物群组成（特别是微生物多样性降低和肠球菌属优势）与感染风险和死亡率增加相关。因此，通过直肠拭子或分子方法检测定植状态可能有助于风险分层并指导经验治疗，尤其是接受腹部手术的高危患者。将定植数据纳入抗菌药物管理策略可支持降阶梯或升阶梯决策，从而在最小化不必要的广谱抗生素使用的同时提高治疗精准度。 对于既往有MDR感染史的患者，临床决策应整合既往分离的具体病原体、其耐药机制、当前感染部位及患者整体临床背景（包括合并症和免疫抑制程度）。经验性药物选择应针对最可能的耐药谱并考虑足够的腹腔内渗透性。快速诊断方法（如多重PCR）和定植监测（如直肠筛查CRE或VRE）可进一步优化经验性选择并促进及时调整。最后，遵循抗菌药物管理原则（尤其在获得微生物学数据后早期降阶梯治疗）对平衡疗效与耐药预防至关重要。这种个体化方法（外科实践中常见）可提高早期恰当覆盖的可能性并改善结局。 |
表2. 近十年获批用于IAIs治疗的新型抗菌药物总结及其对CRE、CRPA和鲍曼不动杆菌CRAB的潜在体外活性
头孢洛生/他唑巴坦
Ceftolozane-tazobactam
C/T（ceftolozane-tazobactam）是一种头孢菌素抗生素与β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂，已成为复杂性腹腔内感染（cIAIs）的关键治疗选择，尤其适用于由多重耐药（MDR）革兰阴性菌引起的感染。其疗效已通过体外研究、临床试验、真实世界数据和病例报告得到充分验证，共同提供了对该药物在管理这些挑战性感染中应用的全面理解。
体外研究凸显了C/T对革兰阴性病原体的强大活性，包括铜绿假单胞菌（P. aeruginosa）和产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌。例如，2015年至2017年收集的临床分离株药敏分析显示，C/T对MDR菌株保持强效活性，强调了其应对耐药相关挑战的潜力。此外，与传统抗生素（如哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类）相比，C/T更优的药敏特性使其成为治疗cIAI病例中耐药病原体的宝贵选择。
C/T的疗效已在临床试验中得到广泛验证。3期ASPECT-cIAI试验表明，C/T联合甲硝唑可实现83.0%的临床治愈率，与美罗培南的87.6%相当。此外，C/T对产ESBL肠杆菌科细菌感染的治愈率更高（95.8%对比85.5%）。其他关键试验强化了其与标准药物（如美罗培南）的非劣效性，并额外发现强调了其良好的安全性特征，主要表现为轻至中度不良事件。
真实世界数据为C/T在不同患者群体中的有效性提供了额外证据。一项多中心回顾性研究报道，接受C/T治疗感染患者的临床成功率达70.3%，与临床试验结果一致。这些研究还强调了该药物严重不良事件发生率低，进一步支持其在复杂医疗条件患者中的适用性。病例报告补充了这些发现，提供了关于C/T在管理复杂感染（包括由MDR菌株引起的感染）疗效的个案见解。
基于这些发现，更新指南倡导使用C/T治疗由MDR病原体引起的cIAIs，尤其是铜绿假单胞菌感染。CSSI 2020指南推荐C/T用于医疗保健相关cIAIs，强调根据当地耐药模式定制经验性或目标治疗。WSES 2021指南优先将C/T用于危重患者或怀疑耐药性的铜绿假单胞菌感染。意大利2024指南建议将C/T保留用于由耐药革兰阴性菌或高风险患者引起的严重cIAIs，而SIS 2024指南推荐其用于涉及MDR铜绿假单胞菌的严重感染。
头孢他啶/阿维巴坦
Ceftazidime-avibactam
CZA是头孢他啶与新型β-内酰胺酶抑制剂阿维巴坦的组合。III期临床试验项目显示，CZA联合甲硝唑治疗复杂腹腔感染（cIAI）有效且安全，包括由肠杆菌目细菌引起的感染。体外研究证实，CZA对多种革兰氏阴性病原体具有强效活性，其中涵盖cIAI常见致病菌如大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌。观察性研究报道，CZA在革兰氏阴性菌血症患者（包括碳青霉烯类耐药肠杆菌（CRE）感染者）中表现出良好临床疗效。近期网络荟萃分析显示，尽管CZA疗效显著，但其不良事件发生率高于哌拉西林-他唑巴坦。安全性方面，CZA总体耐受性良好，最常见不良反应包括恶心、呕吐和轻度腹痛。然而，部分研究报道了CZA耐药现象的出现，尤其在肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌分离株中。耐药机制包括孔蛋白缺失、外排增强、特定β-内酰胺酶基因获取或blaKPC变体产生。
最新指南一致推荐CZA用于治疗由碳青霉烯酶产生菌（尤其是KPC或OXA-48生产者）引起的医疗相关性腹腔感染（HAIAs），以及部分多重耐药铜绿假单胞菌感染病例。CSSI 2020和SIS 2024指南支持其在疑似或确诊KPC感染的医疗相关性腹腔感染中作为经验性用药；WSES 2021和韩国2022指南建议将CZA用于确诊碳青霉烯类耐药（CR）感染的危重患者目标治疗。意大利2024指南强调CZA在严重高风险病例中的关键作用，尤其在确认药敏后使用。
亚胺培南/瑞来巴坦
Imipenem-relebactam
I-R是碳青霉烯类抗生素亚胺培南与新型β-内酰胺酶抑制剂瑞来巴坦的组合。体外药敏研究一致显示，I-R对包括肠杆菌目和铜绿假单胞菌在内的多种革兰氏阴性菌具有强效活性。瑞来巴坦通过恢复亚胺培南对耐药菌株的活性（如产ESBL、AmpC和KPC菌株），显著增强其抗菌效力。一项西班牙研究显示，I-R对腹腔感染分离株的敏感性达92.9%，证实其对多重耐药病原体的有效性。瑞来巴坦对A类和C类β-内酰胺酶的抑制作用进一步拓展了其应用范围，可克服膜孔蛋白通道改变和外排泵过表达等耐药机制。
临床试验验证了I-R治疗复杂腹腔感染（cIAIs）的疗效。RESTORE-IMI 1 III期多中心随机试验对比了I-R与多黏菌素联合亚胺培南治疗亚胺培南不敏感感染（包括cIAIs）的效果，结果显示I-R不仅有效且耐受性更佳，为耐药感染提供了更安全的替代方案。另一项关键试验RESTORE-IMI 2将I-R与哌拉西林-他唑巴坦对比用于医院获得性和呼吸机相关性肺炎治疗，进一步证实了I-R在重症革兰氏阴性感染（包括亚胺培南耐药病原体感染）中的价值。
真实世界数据补充了临床试验结果，显示I-R在日常临床实践中同样有效。回顾性分析报道，接受I-R治疗各类感染患者的临床成功率达约80%，与对照试验结果一致。此外，I-R的安全性良好，不良事件多为轻度至中度，支持其在多样化患者群体中的应用。
SIS 2024和CSSI 2020指南推荐I-R作为碳青霉烯类耐药肠杆菌（CRE）引起cIAIs的治疗选择，尤其是产A类碳青霉烯酶（如KPC）菌株。瑞来巴坦对AmpC和外排介导耐药的抑制作用，使I-R进一步覆盖耐药铜绿假单胞菌。WSES 2021和意大利2024指南支持其用于严重或难治性碳青霉烯类耐药病原体感染病例。
依拉环素
Eravacycline
ERV是一种新型氟环素类抗生素，在复杂腹腔感染（cIAIs）治疗中显示出良好疗效。其对革兰氏阳性菌和阴性菌均具有广谱抗菌活性，包括多重耐药病原体。IGNITE1和IGNITE4 III期临床试验分别将ERV与厄他培南和美罗培南对比，结果显示ERV的临床疗效非劣于对照碳青霉烯类药物。一项回顾性观察研究评估了ERV在50例重症感染患者（包括腹腔感染、肺炎和糖尿病足感染）中的疗效与安全性，显示其临床疗效达94%，且耐受性良好。Lan等人的系统综述与荟萃分析同样证实，ERV的临床疗效与对照药物相当，且安全性相似。针对产ESBL病原体感染，ERV表现出显著疗效，临床治愈率高达100%。作为替加环素的替代药物，ERV对多重耐药鲍曼不动杆菌和碳青霉烯类耐药肠杆菌（CRE）的体外活性更强。此外，ERV不会诱发艰难梭菌感染，这对治疗腹腔感染抗生素选择具有重要意义。
CSSI 2020、WSES 2021和SIS 2024指南均推荐ERV作为产ESBL肠杆菌目细菌、CRE或多重耐药鲍曼不动杆菌引起腹腔感染的替代治疗方案，尤其适用于β-内酰胺类过敏患者。
头孢德罗
Cefiderocol
头孢德罗是一种新型铁载体头孢菌素，因其对碳青霉烯类耐药革兰氏阴性菌（包括CRE）的治疗潜力而受到广泛关注。其独特机制是通过铁摄入通道主动转运进入细菌细胞，从而克服CRE中常见的孔蛋白缺失和外排泵介导的耐药性。头孢德罗在体外对多种多重耐药病原体均表现出强效活性，包括产KPC、NDM、VIM和OXA-48的肠杆菌目细菌。CREDIBLE-CR和APEKS-NP临床试验已证实其疗效，头孢德罗在危重感染患者（如医院获得性肺炎、血流感染和cIAIs）中表现出与最佳可用治疗方案相当的非劣效性，并具有高微生物清除率。然而，部分亚组研究提示其潜在死亡率失衡问题，需谨慎用于危重患者。尽管存在争议，IDSA和ESCMID等指南仍建议将头孢德罗作为CRE感染的重要治疗选择，尤其在其他β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂组合（如头孢他啶/阿维巴坦、美罗培南/法硼巴坦）耐药时。
近期真实世界证据进一步支持头孢德罗在多重耐药菌（尤其是碳青霉烯类耐药菌株）感染中的临床应用价值。Russo和Serapide的综述强调，头孢德罗已从对照试验成功过渡至临床实践，在呼吸机相关性肺炎、血流感染和复杂腹腔感染等重症感染中均取得良好疗效。CEFI-SITA大型前瞻性多中心队列研究（200例患者）显示，头孢德罗作为经验性治疗（27.5%）和目标性治疗（72.5%）的给药比例均衡，单药治疗（50.5%）与联合治疗（49.5%）方案并存。针对性治疗患者的30天累计死亡率分别为：肠杆菌目19.8%、鲍曼不动杆菌45.0%、铜绿假单胞菌20.7%、金属β-内酰胺酶（MBL）生产菌22.7%，揭示了其临床治疗模式和预后特征。美国PROVE研究的中期结果进一步验证其有效性，超过60%的产鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和CRE重症感染者实现临床治愈，安全性与临床试验一致，多数患者耐受良好。鉴于其广泛的抗菌谱和对多种碳青霉烯酶的稳定性，头孢德罗已成为应对广泛耐药菌所致复杂腹腔感染的重要抗菌药物选择。
尽管头孢德罗尚未获得FDA针对腹腔感染的适应症批准，但其对CRE和多重耐药非发酵菌（包括NDM和OXA-48生产菌）已显示出显著抗菌活性。
美罗培南-法硼巴坦
Meropenem-vaborbactam
美罗培南/法硼巴坦（MVB）是由碳青霉烯类抗生素美罗培南与新型环状硼酸β-内酰胺酶抑制剂法硼巴坦组成的复合制剂，专为抑制碳青霉烯类耐药肠杆菌（CRE）中的KPC型碳青霉烯酶设计，但对金属β-内酰胺酶（MBL，如NDM、VIM）和OXA-48类酶无抑制作用。TANGO II试验的临床数据显示，在重症CRE感染（包括血流感染、医院获得性肺炎和复杂腹腔感染）患者中，美罗培南/法硼巴坦的临床治愈率显著更高，且28天死亡率低于最佳可用治疗方案。真实世界研究进一步支持其有效性，尤其是作为早期针对性治疗而非挽救性治疗时效果更佳。
MVB专门针对A类碳青霉烯酶（尤其是KPC）设计，同时对C类酶（AmpC）也有活性。然而，法硼巴坦无法抑制B类金属β-内酰胺酶（如NDM、VIM、IMP）或D类OXA-48类碳青霉烯酶。因此，MVB主要适用于产KPC肠杆菌目细菌引起的复杂腹腔感染（IAIs）。
氨曲南-阿维巴坦
Aztreonam-avibactam
氨曲南-阿维巴坦（ATM-AVI）是一种新型β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂组合制剂，因其对碳青霉烯酶耐药肠杆菌（CRE）（尤其是产金属β-内酰胺酶（MBLs）如NDM、VIM和IMP的菌株）的治疗潜力受到广泛关注。氨曲南对MBLs具有天然稳定性，但可被CRE菌株中常见的丝氨酸β-内酰胺酶（如ESBLs、AmpC、KPC）水解。阿维巴坦作为非β-内酰胺类β-内酰胺酶抑制剂，可有效抑制这些丝氨酸酶，从而保护氨曲南免受降解，恢复其抗菌活性。REVISIT和REJUVENATE III期试验数据显示，ATM-AVI对产MBL CRE感染（包括复杂腹腔感染、血流感染和医院获得性肺炎）具有显著疗效，临床治愈率与最佳可用治疗方案相当或更优，且安全性良好。尽管目前尚未在全球广泛上市，但IDSA指南已将其列为确认或高度疑似MBL产酶菌感染的首选治疗方案，目前常超适应症联合使用氨曲南与头孢他啶-阿维巴坦，直至商品化制剂可用。随着MBL在全球（尤其是南亚、东南亚、中东及欧洲部分地区）流行率持续上升，ATM-AVI已成为基于耐药机制和病原靶向的CRE感染治疗策略中的关键药物。
ATM-AVI在指南和专家共识中的重要性日益凸显，被明确列为产MBL肠杆菌目细菌（如NDM、VIM、IMP）感染的关键治疗选择。IDSA 2024指南强调，当疑似或确诊此类耐药机制时，ATM-AVI是首选药物。
抗真菌药物指南推荐
Recommendations from recent guidelines in
antifungal therapy
抗真菌治疗在IAIs中的应用仍需基于风险分层而非常规使用。现有指南强调，抗真菌药物不应系统性使用，而应针对具有特定危险因素或微生物学证据的患者考虑使用。经验性抗真菌治疗通常适用于反复发作或持续性IAIs、既往广谱抗生素暴露、ICU长期滞留、胃肠道穿孔，或存在念珠菌定植或重症脓毒症的患者。床旁诊断工具（如革兰氏染色或直接显微镜检查）可通过检测腹腔样本中的酵母菌，协助指导抗真菌治疗的早期启动。
根据现有指南和最新证据，棘白菌素类（如卡泊芬净、米卡芬净或阿尼芬净）被推荐作为危重患者或怀疑光滑念珠菌、克柔念珠菌或唑类耐药菌株感染时的经验性一线药物。对于血流动力学稳定、无既往唑类暴露且可能为白色念珠菌或其他氟康唑敏感菌株感染的患者，可考虑使用氟康唑作为初始治疗。一旦获得药敏数据且患者临床稳定，建议将棘白菌素类降阶梯为氟康唑，以降低成本并避免静脉给药相关并发症。在对棘白菌素类或唑类耐药或不耐受的情况下（尤其是由多重耐药或新兴菌株如耳念珠菌引起的感染），脂质体两性霉素B可作为替代选择。由于其肾毒性，两性霉素B应保留用于特定病例，且优先选择脂质制剂以减少毒性。
对于合并念珠菌血症的IAIs患者，抗真菌治疗应至少持续至首次血培养阴性后14天。还建议通过眼科检查和超声心动图等综合评估，排查播散性感染。2024版IDSA念珠菌病指南推荐对复杂IAIs伴重症脓毒症高危患者，或近期腹部手术且无其他明确感染源的患者启动经验性抗真菌治疗。WSES 2021和SIS 2024指南强调，对真菌感染高风险患者（尤其是需再次开腹手术或术中检测到酵母菌者）应早期实施感染源控制和经验性抗真菌覆盖。鉴于抗真菌耐药性的出现和潜在毒性，抗真菌药物管理至关重要。不建议在所有IAIs中常规经验性使用，而应基于风险启动治疗，并根据微生物学证据及时降阶梯。β-D-葡聚糖和基于PCR的真菌诊断等生物标志物可进一步协助及时诊断和优化治疗。
IAIs抗感染治疗的疗程
历史方法与演变
Historical approaches and evolution
早期IDSA于2010年发布的指南建议，在cIAIs患者中持续使用抗生素至临床症状缓解，包括体温、白细胞计数和胃肠功能恢复正常。然而，这些推荐主要基于专家意见，缺乏支持具体疗程的明确证据。观察性研究和随机对照试验（RCT）最初支持较长疗程（10–14天），通常受临床反应或对多重耐药（MDR）病原体的担忧影响。这一理念在2015年Sawyer等人开展的STOP-IT试验后发生转变，该研究证明在充分感染源控制后，固定4天疗程在手术部位感染、复发或死亡率方面不劣于症状指导治疗（约8天）。Montravers等人随后的研究进一步证实，ICU患者接受8天与15天疗程的结局相似，但短疗程组抗生素无使用天数更长。此后多项试验一致表明，4–7天疗程在充分感染源控制的前提下安全有效，即使对危重患者亦然。延长疗程并未显示可预防腹腔脓肿等并发症。2023年和2024年发表的两项最新RCT进一步支持cIAIs的短疗程抗生素治疗。第一项为印度单中心开放标签非劣效性试验，比较轻中度cIAIs患者感染源控制后接受5天与7–10天疗程的效果。两组在手术部位感染和IAI复发率上无差异，且均无死亡病例。短疗程组抗生素使用时间显著缩短（5天 vs. 8天，p < 0.001），住院时间亦更短（5天 vs. 7天，p = 0.014），且未增加腹腔外感染或耐药菌风险。Vinodhini等人开展的第二项多中心非劣效性RCT纳入1,005例接受复杂阑尾炎阑尾切除术的≥8岁患者，随机分配至术后2天或5天抗生素疗程。两组感染并发症发生率（10.2% vs. 8.2%）和死亡率均无差异。2天疗程显著缩短住院时间（4.4天 vs. 6.1天，p < 0.001），并降低社会总成本625欧元。
2023年东部创伤外科协会的最新荟萃分析评估了接受充分感染源控制的IAIs成人患者抗生素疗程优化问题。该研究整合了10项随机对照试验数据，比较短疗程（≤5天）与长疗程（≥7天）方案。结果显示，两组在复发性腹腔感染、手术部位感染、治疗失败或死亡率方面无显著差异。具体而言，短疗程未增加不良临床结局风险，但可减少抗生素暴露，可能降低抗菌药物耐药风险、药物相关不良事件、医疗成本及住院时间。
关于抗真菌治疗疗程，IDSA建议在IAIs合并念珠菌血症时，应在最后一次培养阳性后至少持续抗真菌治疗14天，并确保充分感染源控制。对于无念珠菌血症的局限性念珠菌性腹膜炎，疗程应根据临床反应和感染源控制充分性调整，对病情稳定且分离株敏感的患者可早期降阶梯为氟康唑。抗真菌药物过度使用与耐药念珠菌（包括光滑念珠菌和耳念珠菌）的出现相关，凸显其管理的重要性。
感染源的控制对于疗程的影响
Role of source control in determining
therapy duration
感染源控制在指导IAIs抗生素疗程中起关键作用，直接影响治疗成败。通过清除或管理感染灶实现有效感染源控制后，常可缩短抗生素疗程而不影响疗效。研究一致表明，感染源控制充分时，延长疗程无额外获益。一项荟萃分析甚至发现，成功感染源控制后接受少于七天治疗的患者，其治疗失败率低于接受长疗程者。相反，感染源控制不完全或延迟可能需要延长抗生素治疗，因管理不当常导致更差临床结局。
感染源控制原则包括快速临床评估、全面医学评估和恰当影像学检查（如腹部超声或CT扫描）。主要目标包括明确潜在病因、通过引流脓肿或积液处理腹腔脓毒症、清除坏死或病变组织，并彻底控制污染源。弥漫性腹膜炎患者需紧急实施感染源控制，局限性感染者若已启动有效抗菌治疗则应在24小时内完成干预。血流动力学不稳定患者可能需延迟感染源控制，但手术或经皮干预仍是首选方案。经皮引流尤其适用于定位明确且密度足够的积液。感染源控制的影响不仅限于IAIs，在菌血症等感染中亦影响疗程。这印证了有效感染源控制可降低短疗程相关风险，支持基于临床反应和感染源管理制定个体化疗程。
管理严重IAIs常需多学科团队（MDT）协作，包括外科医生、介入放射科医生、感染病专家、药师和重症医师。外科医生在手术感染源控制中居核心地位，放射科医生负责及时的影像学检查和影像引导下的引流操作，尤其在经皮干预优于手术的病例中至关重要。感染病专家通过优化抗菌治疗和根据微生物数据及患者反应指导降阶梯治疗发挥关键作用。重症医师则负责危重患者的管理，尤其是脓毒症休克或器官功能障碍患者，通过确保血流动力学稳定和协调支持治疗改善预后。证据表明MDT协作可改善患者结局，Sartelli等人的研究强调结构化团队协作在cIAIs中可减少感染源控制延迟，提高抗菌药物使用的恰当性，从而降低死亡率和并发症发生率。外科感染学会（SIS）和世界急诊外科协会（WSES）指南亦倡导在诊断和治疗决策中实施多学科协作，以确保IAIs的及时有效管理。
AMS对于IAIs的影响
Role of AMS in managing IAIs
抗菌药物管理（AMS）在优化IAIs抗生素使用、减少耐药性和改善预后方面至关重要。抗菌药物管理（AMS）项目，尤其是在ICU中，已显示出减少抗生素消耗和提高指南依从性等益处。尽管初始治疗常需广谱抗生素，但过度使用可能促进多重耐药（MDR）病原体产生。AMS的核心目标是确保抗生素选择、剂量和疗程的合理性——这在IAIs治疗中尤为关键，需在疗效与最小化不良反应（如耐药性和艰难梭菌感染）之间取得平衡。及时给药至关重要，尤其是在脓毒症或脓毒性休克患者中，延误会增加死亡风险。基于培养结果的降阶梯治疗和生物标志物驱动等AMS干预措施已被证明可安全缩短疗程且不损害疗效。
基于培养结果的降阶梯治疗可增强治疗有效性，同时降低耐药风险并减少不良反应。该策略包括迅速启动广谱经验性抗生素，随后根据微生物培养和药敏结果调整方案。美国感染病学会（IDSA）和外科感染学会（SIS）强调，在cIAIs患者中（尤其是怀疑多重耐药菌时）获取腹腔液培养的重要性。此类培养可指导靶向治疗，使临床医生合理降阶梯抗生素，从而减少不必要的广谱抗生素暴露及其相关风险。Kaye等人的研究表明，对IAIs、肺炎和菌血症住院患者实施降阶梯策略可有效靶向病原体、消除冗余治疗，并降低抗菌药物压力导致的耐药产生。此外，世界急诊外科协会（WSES）指南建议根据微生物培养和药敏结果重新评估抗生素治疗。这一策略在危重患者中尤为重要，及时降阶梯可避免广谱抗生素过度使用并降低耐药感染风险。
生物标志物驱动策略已成为AMS管理IAIs的另一重要工具，可实现个体化和精准的抗生素使用。降钙素原（PCT）是研究最充分的生物标志物，其证据支持其在指导抗生素启动和（更重要地）停药中的作用。多项高质量研究表明，PCT可安全缩短抗生素疗程而不影响临床结局。PRORATA试验显示，在包括IAIs患者在内的ICU人群中，PCT指导的停药策略显著缩短疗程且未增加死亡率。SAPS试验在更大ICU队列中验证了这些发现，不仅减少抗生素暴露，还改善生存率。Wirz等人的系统性荟萃分析进一步强化这一结论，显示PCT指导方案可一致缩短抗生素疗程并减少不良事件（涵盖包括腹腔感染在内的多种感染类型）。综上研究凸显PCT在指导IAIs个体化疗程中的价值，世界急诊外科协会（WSES）IAIs指南亦推荐将PCT作为感染源控制后稳定患者停用抗生素的评估工具。
专家建议
Expert opinion
在临床和研究实践中实施变更的可行性
Feasibility
所提出的推荐意见总体上具有实用性和可操作性，尤其在医疗资源充足的体系中。降钙素原（PCT）指导策略和先进影像学工具与现有临床流程高度契合，并已证明能改善感染管理效果。抗菌药物管理（AMS）干预措施（如缩短疗程和基于培养结果的降阶梯治疗）在具备充分微生物学支持的条件下可行。强调及时有效的感染源控制也与当前外科实践相辅相成，但在资源有限的环境中实施可能面临挑战。从研究角度而言，这些推荐意见支持进一步验证生物标志物价值、开发个体化抗生素方案以及开展区域性研究填补数据空白。
人工智能（AI）正通过提升诊断准确性、预测感染风险和指导个体化治疗来革新IAIs管理[167]。近期研究表明，基于AI的模型可精准检测并分层评估关键腹部急症（包括阑尾炎、胆囊炎、憩室炎和血管急症）的严重程度。这些能力对IAIs尤为重要，因为及时区分内科与外科疾病直接影响抗菌药物选择、感染源控制的紧迫性和手术决策。Cesaro等人强调，AI驱动的模型（利用机器学习和深度学习技术）可加速病原体检测并预测耐药谱，相较于传统诊断方法能实现更精准的抗菌干预。基于循证医学指南设计的AI赋能临床决策支持系统（CDSS）已被证实可提高经验性抗生素处方的合理性。然而，成功应用受医生参与度、工作流程整合及机构文化影响。定性研究表明，感知可靠性、用户友好性和对系统的信任程度显著影响抗菌指南的依从性和计算机化决策支持的采纳率。
知识差距以及未来的研究方向
future
多重耐药（MDR）病原体的兴起凸显了快速诊断工具在指导及时和靶向抗菌治疗中的紧迫需求。多重PCR、快速抗原检测和宏基因组测序（MGS）等技术可直接从临床标本中快速识别病原体，显著缩短诊断时间。这种快速响应在急性临床场景中至关重要，早期靶向治疗可降低发病率和死亡率。通过实现病原体和耐药性的早期检测，这些工具通过及时降阶梯广谱抗生素促进抗菌药物管理（AMS）。同时，它们通过快速识别耐药菌（MDRO）携带者并限制医疗机构内的传播，增强了感染控制能力。
近期研究强调了快速诊断技术在优化严重感染（包括IAIs）抗菌治疗中的价值。使用BioFire® FilmArray®或Unyvero等多重PCR检测面板的研究显示，其灵敏度达85–95%，且与传统培养方法相比显著缩短了最佳治疗启动时间。多重PCR对血培养的快速检测实现了更快速的病原体鉴定，通过减少不必要的广谱抗生素使用、增加靶向窄谱治疗和最小化污染菌处理优化了抗生素应用；当与抗菌药物管理结合时，其降阶梯速度可加快近一天。此外，多重PCR对ESBL和碳青霉烯酶基因的快速检测已被证明可改善抗菌药物管理决策，减少广谱抗生素的过度使用并促进早期降阶梯。因此，将多重PCR整合至IAIs诊断路径中，在优化经验性和靶向治疗（尤其对时间敏感的危重患者）方面具有显著潜力。
同样，胶体金免疫层析法（GICA）在IAIs和血流感染患者中快速检测碳青霉烯类耐药肠杆菌（CRE）的研究显示，其微生物清除率显著提高（88.2% vs. 60.7%），且恰当抗生素启动时间显著缩短（49.0小时 vs. 163.0小时，p < 0.001）。宏基因组测序（MGS）在腹水标本（包括厌氧菌和病毒）病原体检出中的灵敏度优于培养法（93.75% vs. 81.25%）。外周血MGS与腹水结果的一致性达91%，提供了一种更微创的诊断选择。快速诊断技术的整合不仅改善个体患者预后，也强化了针对IAIs中耐药菌的感染控制。然而，仍需进一步研究评估其对治疗决策的影响并确定最佳抗生素疗程。
参考资料：Lee, Yu-Lin, and Po-Ren Hsueh. “An update on antimicrobial selection and duration for intra-abdominal infections.” Expert review of anti-infective therapy, 1-23. 29 Oct. 2025, doi:10.1080/14787210.2025.2580451