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上次科室遇到个复杂性增生、可疑浸润的病例，我回家后狂翻内膜相关的学习资料，邢得印老师在讲课里有顺带提到非典型息肉样腺肌瘤，结果没隔几天，它就出现了。
作为基层病理科，遇到的大部分都是不为难人的病例，偶尔来个少见的，还是自己会的，这不得好好盘它一把？不知道大家有没有一种感觉，就是书上的配图太少了，不得劲，又看不清，今天我们就多看点，哈哈哈
26岁女性，发现宫腔赘生物1+月。平素月经量多，有性生活4年，未避孕，未孕。B超：内膜厚1.4cm，回声不均，内见2.2×1.1cm的不均质中等回声，边界欠清。宫腔镜：宫内见多个息肉样突起，0.3-1.2cm大小，见树枝状血管，内膜中等厚度，内膜血管呈线状，未见异形血管。
我们再放大：复杂增生区域子宫内膜核增大，变圆，空泡改变，细胞极性消失，染色质不均匀→出现了非典型性。
复习一下，怎样评估内膜腺体的异型性（并不需要都有，有一两个就存在异型性）：细胞极性消失、复层、核增大、核空泡改变、核仁、多形核、染色质不规则、核变圆、有丝分裂增加、异常有丝分裂。
局部间质粉染，间杂有长长的，梭形的细胞，这是什么呢？是浸润吗？
再放大，这些细胞核两头有些钝圆，胞浆红染，细胞边界不清，平滑肌来源？还有一些细胞核两头尖尖，扭曲，是纤维组织吗？
是腺肌症吗？诊刮不会取到那么深，再则腺肌症的平滑肌和内膜分布是乱中有序的，内膜是在一堆的，内膜旁边有间质，如下图。
科室初诊为非典型息肉样腺肌瘤，经上级医院会诊证实了我们的诊断。上级医院免疫组化结果：Vimentin(+)，CK-pan(+)，CEA(-)，Ki-67(+)45%,P16斑片状(+)，P40灶状(+)，P63灶状(+)，ER(+)70%，PR(+)65%，P53(+)，CDX2(+)，PAX-2局部区域(-)。
非典型息肉样腺肌瘤（APA）是一种少见的子宫局灶性息肉样改变，由非典型子宫内膜腺体和纤维肌样间质构成的息肉样病变，这些腺体具有细胞学非典型性，结构复杂。
2014版WHO女性生殖器官肿瘤分类将其归为混合性上皮-间叶肿瘤。
发病机制及危险因素 
APA发病机制尚不明确，目前普谝认为与没有孕激素对抗的雌激素刺激有关，与Ⅰ型子宫内膜癌具有相同的危险因素，部分患者合并子宫肌瘤，肥胖，多囊卵巢综合症，偶见于Tunner综合征服用雌激素的患者。
分子研究还发现部分APA与复杂性不典型子宫内膜增生，子宫内膜腺癌具有相同的基因改变，如MLH-1启动子超甲基化、微卫星不稳定等。
APA多见于育龄妇女， 发病年龄为25~73岁，中位年龄40岁，占子宫内膜息肉的1%。主要症状为不规则阴道出血，经期紊乱，经量过多，不孕以及绝经后阴道出血。
宫腔镜下见病变好发于宫体下部，多表现为单个孤立病变，息肉样外观，瘤体直径1.0~6.5cm，小于2cm的病灶较为常见。基底部有蒂或无蒂，与肌壁有一清楚的界限。发生于颈管和宫体偶尔可见，有时肿瘤可从宫颈口脱出。
经阴道B超、MR等影像学检查一般表现为宫腔内低回声结节，但缺乏特异性。
大体标本上，肿瘤多呈息肉样突向宫腔体积较大者似粘膜下肌瘤，切面灰白色，质韧。
低倍镜观察，APA呈现息肉样的背景，以混合双向存在的腺体和间质增生为特征。典型特征为平滑肌纤维性间质中出现不同程度增生的子宫内膜腺体，腺体通常具有结构明显复杂和细胞非典型性的特点。肿物呈息肉样生长，与基底子宫内膜和肌层有一分化良好的边缘。
腺体分布不规则,局灶密集排列，形成背靠背，搭桥或筛孔样结构。
腺上皮细胞具有轻度到重度的非典型性，呈复层或假复层,细胞圆形或卵圆形,极性消失，核 大，不规则，可见泡状核，有1~2个小而圆的核仁，可见核分裂像。
大多数病例存在特定的组织学特征：桑葚状化生，偶可伴有中心坏死。
上皮成分以子宫内膜样腺体最常见，也可伴有宫颈管样腺体。
间质包括平滑肌、纤维组织（前两者占比较多）和子宫内膜间质（占比较少），间质核分裂像少，不超过2/10 HPF。
APA中平滑肌是内膜间质化生而来，呈短纤维交织或呈束状，排列较乱，而不是正常肌壁所见的长的平滑肌呈束状排列。
腺上皮ER，PR呈弥漫阳性表达，提示APA具有激素依赖性。
腺上皮非典型区域PTEN、PAX-2、β-catenin阴性（结合形态学，这三个免疫组化其中一个阴性就提示存在非典型）。
APA间质SMA、Actin、Desmin阳性，显示间质中含有平滑肌和纤维组织，证实了APA的间质类似于平滑肌纤维性间质。
P 16表达在APA与伴肌层浸润的子宫内膜样癌之间存在显著差异。p16在APA间质中均呈阳性甚至弥漫阳性，在伴肌层浸润性子宫内膜样癌间质中p16呈阴性，或局部阳性，在子宫内膜纤维上皮病变中间质p16表达更提示为APA。
(1)子宫内膜息肉：由良性增生的子宫内膜腺体和间质组成，间质由梭形纤维母细胞样细胞组成,伴有大的厚壁血管。
而APA的腺体结构复杂且细胞有异型性，间质常见平滑肌及纤维组织。
(2)子宫腺纤维瘤：病变中可见良性增生且分化良好的腺体,其周围为纤维组织，细胞呈细长梭形、束状或旋涡状排列。
APA的腺体呈不典型增生，其周围为平滑肌纤维成分，细胞排列成编织状，免疫组化SMA、Desmin阳性。
(3)高分化子宫内膜样腺癌：肿瘤多有腺体背靠背、共壁或筛孔状结构，细胞有明显异型性，核分裂象多见，伴有坏死，有肌层浸润性生长。CD10广泛表达于子宫内膜腺癌的间质细胞中，而在APA中不表达。
(4)恶性中胚叶混合瘤:上皮和间质成分都是恶性的。
手术治疗目前是治疗APA的有效方法，手术应结合患者年龄、症状，是否有生育要求及腺体的异型性等进行个体化处理。
对于年轻目有生育要求的患者，建议在宫腔镜下行电切术，需要遵循下列三步法:①需要从根蒂部对非典型息肉样腺肌瘤完整切除；②根蒂部向下延伸0.3~0.5 cm到达子宫肌层组织；③对全部子宫内膜进行刮除。术后应用孕激素治疗，并严密定期复查B超随访子宫内膜情况。
APA生物学行为一般呈良性经过，但若不能完全切除，容易复发。APA发生子宫内膜癌的风险高达8.8%，远高于子宫内膜息肉(0.8%)，但低于复杂性不典型子宫内膜增生(45%)。行保守治疗后需警惕其复发性和恶变性。
APA复发高峰时间在术后2~5年，建议在5年内应密切随访，间隔3~6个月行宫腔镜检查+子宫内膜活检，连续2次子宫内膜无异常，患者有生育要求，可根据年龄、有无其他不孕因素等建议患者积极试孕或选择辅助生育技术,随后对子宫内膜的评估可选用B超。如再次出现异堂子宫出血，子宫内膜回声异常等，仍需宫腔镜检查+子宫内膜活检评估，连续2次评估子宫内膜均不能逆转,存在癌前病变或子宫内膜癌，根据患者年龄，病理结果及有无生育要求决定是否进一步手术治疗。
子宫内膜非典型性息肉样腺肌瘤的诊断：低倍镜下的息肉样+腺体细胞和结构的不典型：特别的间质成份（平滑肌、纤维组织和子宫内膜间质）。
APA可并发宫颈癌和卵巢卵泡膜细胞瘤，可能与雌激素异常分泌增多有关。
APA常见鳞状化生。内膜非典型增生和腺癌中也常见鳞化，不同的是APA中鳞状化生的腺体被平滑肌包绕，而腺癌中平滑肌不包绕恶性腺体。
桑葚状化生（morular metaplasia，MM）是一种特殊的化生性改变，可见于数种组织，尤其常见于子宫内膜。MM是经典鳞状分化（SD）的不成熟形式，即SD为MM发展而来。MM的形态学、免疫组化表现等都和经典的鳞状分化有所不同；
形态学上，MM的特点为形态温和细胞形成合体片状，细胞核圆形、卵圆形、梭形，一般并无角化、细胞间桥、胞膜显著等SD的特征性表现；
免疫组化层面，MM为细胞核强阳性表达β-catenin（SD中β-catenin表达于细胞膜而无细胞核的着色），同时表达CD10和CDX2，不表达鳞状分化中的标记p63和p40，而这些指标在腺性成分均为阴性，显著鳞状表现的区域这些标记的表达下降，而显著SD区域这些标记均为阴性。CK8/18在腺性成分和MM区域为阳性，而在SD区域中多为阴性。
我看到大部分资料说缺乏子宫内膜间质，CD10均阴性，少数资料说可有子宫内膜间质，科室这个病例我感觉也是有子宫内膜样的间质存在的，但是我们没做CD10，没法评估。
《子宫内膜癌中桑葚状化生与鳞状分化的关系》华夏病理
子宫内膜非典型息肉样腺肌瘤6例临床病理分析-陆晓青
间质p16表达有助于伴肌层浸润的子宫内膜样癌与非典型息肉样腺肌瘤的鉴别-王婷
宫腔镜联合孕激素治疗子宫非典型息肉样腺肌瘤的远期预后探讨-张颖珍
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