肺真菌感染（如侵袭性曲霉病、隐球菌病等）早期诊断困难，但 CT 影像的「蛛丝马迹」 能为临床争取宝贵时间。传统认为，空洞和空气新月征是肺真菌感染的典型标志，但研究发现，这些征象特异性虽高（＞ 90%），却常在中性粒细胞恢复期或感染后 2-3 周才出现，且总体发生率不足 30%[1-3]。相比之下，磨玻璃影（GGO）、微结节、树芽征（支气管簇集征）、（反）晕征出现更早，却因非特异性常被忽视。
早期 CT 表现：隐匿但关键
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磨玻璃影（GGO）
真菌侵袭早期，肺泡壁水肿或出血可表现为 GGO（图 1）。EORTC/MSGERC 侵袭性肺曲霉菌病和毛霉菌病影像学指南正文中已经明确 GGO 是侵袭性真菌病的典型影像学表现，但该征在列表中却被忽略 [1]，导致了关注不足。研究显示，77.6% 的侵袭性肺曲霉病（IPA）患者出现 GGO，且与免疫状态相关 [4]。在非中性粒细胞减少患者（如器官移植受者）中，GGO 甚至可能是唯一早期表现 [5]。
图 1：烟曲霉感染者 CT：双肺存在结节状磨玻璃影（蓝色箭头所指为磨玻璃影）（图源：Weeraddana P,etal.Cureus. 2023;15(5):e38507）
无经典免疫缺陷宿主因素的重症监护病房（ICU）病人的侵袭性真菌病越来越受到重视。该类 ICU 病人情况更为复杂, 一般不存在侵袭性曲霉病的典型 X 线或 CT 表现（如空洞或空气新月征），曲霉菌性支气管炎较为罕见 [6]，而是存在 GGO 等非典型表现。图 2 和图 3 是我们确诊的一例 IPA（GGO 改变）并支气管曲霉病（镜下）影像表现。
图 2： 确诊曲霉菌感染者 CT 表现：GGO、结节、实变。
图 3： CT 同日镜下气管支气管表现；痰性状
基线胸部 CT 扫描磨 GGO 是发生 IPA 的强预测因子（HR 3.35；95% CI 1.61-7.00）[7]。动态观察 GGO 可以演变为其它形态（图 4）[8]；GGO 是评估 4 个月 ABPA 加重期治疗后放射学反应最具相关的 CT 扫描参数 [3]。
图 4：A ) 首次 CT 扫描显示肺结节、间隔增厚和 GGO。( 2 )2 个月后肺结节增大，数目增多。
业已明了，肺孢子菌病患者 GGO 是 CT 最具特征性的表现，通常出现在上叶，很少出现在肺外周；GGO 通常呈散在分布，是未经治疗的副球孢子菌病患者最常见的影像学表现 [9]。
流感病毒与 COVID-19 感染后发生真菌感染均可出现 GGO，其示意图见图 5[2]。
图 5 流感感染和 2019 冠状病毒病（COVID-19）并发侵袭性霉菌病
流感感染：不同层次的浅灰色: 斑片状磨玻璃区域，深灰色: 支气管周围肺泡实变。新发空洞结节（蓝色），新发的气管和主支气管增厚（蓝色）。
COVID-19：不同层次的浅灰色: 斑片状磨玻璃区域，深灰色: 支气管周围肺泡实变。新发空洞结节（蓝色）。
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微结节和粟粒型结节
根据 EORTC/MSGERC 的定义，微结节（Micronodule）≤ 3 mm，大结节（Macronodule）3–30 mm。微结节（孤立的、圆形的、至少具有软组织衰减的局部密度增高，直径不大于 3 毫米）在初次就诊时很常见。多个肺叶中单个或几个结节的分布若较为广泛，更可能提示真菌感染（图 6）[1]。小叶中心微结节也是评估 4 个月 ABPA 加重期治疗后放射学反应最具相关的 CT 扫描参数 [3]。
由于当前 CT 的高空间分辨率能够可靠地检测到微小的毫米级结节，因此在侵袭性肺曲霉菌病中能观察到大量结节 [2]。
图 6：CT 图像显示两肺上叶小叶中心微结节伴支气管壁增厚（肺曲霉病）
图源：Hong W, et al. Clin Imaging. 2022；90:11–18.
粟粒型结节（Miliary nodules）是结节的一种亚型，指大量弥漫且随机分布、边界清晰的微结节，大小均匀，直径为 1 至 2 毫米，类似于小米粒 [10]。
随机分布的粟粒样微结节是血行播散性真菌感染（如播散性念珠菌病、隐球菌病）的特征（图 7）。美国单中心研究指出，28.3% 的粟粒结节由结核或真菌感染引起 [11]。需注意，此类结节易被误诊为转移瘤，需结合病史和病原学检测 [12,13]。
图 7：双肺野 (轴位片) 显示与非特异性「粟粒」型肺间质病变兼容的「树芽征」图
像。
图源： Rodríguez-Hidalgo LA，et al. Medwave . 2024 Dec 6;24(11):e2975.
我们确诊的肺曲霉菌病也表现为随机分布的微结节 [图 8]。
图 8 随机分布的微结节、气管壁增厚、痰栓。
有研究发现组织胞浆菌病、耶氏肺孢子菌肺炎、隐球菌病、曲霉病均可呈粟粒样结节 [11]。Greene 等人的研究发现，94% 的侵袭性曲霉病患者 CT 可见单个或多个微结节 [14]。
微结节/粟粒型结节原因众多，按分布特征及病程的鉴别诊断程序分布见图 9、图 10[10]。
图 9：非 HIV 免疫缺陷患者结节的放射学鉴别诊断程序。
缩写：CMV：巨细胞病毒；HSV：单纯疱疹病毒；VZV：水痘-带状疱疹病毒；NTM：非结核分枝杆菌；FB：滤泡性细支气管炎。
粗体字：最为常见的疾病。
图 10：非 HIV 免疫缺陷者肿块和结节的时序鉴别
缩写：NTM：非结核分枝杆菌；CMV：巨细胞病毒；HSV：单纯疱疹病毒；VZV：水痘-带状疱疹病毒；PTLD：移植后淋巴增殖性疾病；MTX-LPD：甲氨蝶呤相关淋巴增殖性疾病；NLH：结节性淋巴组织增生；FB：滤泡性细支气管炎；LIP：淋巴细胞性间质性肺炎；LYG：淋巴瘤样肉芽肿病；OP：机化性肺炎。
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树芽征（支气管簇集征）
气道侵袭性曲霉病的标志，表现为小叶中心微结节沿支气管分布，形如「树芽」（图 11）。此征象在非中性粒细胞减少患者（如异基因造血干细胞移植受者）中更常见 [1]。
「树芽征」 可见于感染性（如结核、真菌及细菌感染、吸入性肺炎等）及非感染性疾病，特异性提示支气管内播散。对于免疫抑制患者，需高度重视此类 CT 表现，并优先考虑真菌感染可能 [14]。
图 11：支气管簇集征。图源：作者提供
Godet C 等对变应性支气管肺曲霉菌病者的 CT 表现进行了详尽分类，如图 12 所示 [3]。这些 CT 征象有助于早期诊断。
图 12 变应性支气管肺曲霉菌病 CT 表现。
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晕征与反晕征
晕征是侵袭性肺曲霉菌病中的一种变化性、短暂性和早期影像学特征。晕征呈环形，也可呈不完整环形 [图 13]，IPA 的诊断特异性 > 90% ，阳性预测价值 > 60%[1,2]。
在粒细胞缺乏者，晕征被认为是血管侵袭性曲霉病的早期表现，在患者初次就诊时超过 90% 的病例中可见。然而，如果在初次检查后 1 周进行影像学检查，只有大约 20% 的患者仍会显示这一征象 [15]。
图 13 晕征。图源：[15]
一般来说，在血液系统恶性肿瘤和中性粒细胞减少的患者中，> 70% 的 IPA 病例在基线 CT (症状开始时) 出现晕征 。在此人群中，晕征的发生率随着时间的推移而迅速下降 (7 天后 < 40%，14 天后 < 20%)。隐球菌病、念珠菌病也有此征 [1] 。
然而，晕征在非免疫抑制病人中并不多见（1.7%）[4]。一些最新数据显示，在非中性粒细胞减少的 IPA 患者中，CT 扫描的其它表现（而非晕征）可能是唯一存在的征象 [5]。该征特异性较低，且与真菌性肺炎缺乏关联 [1]。
反晕征 (RHS) 为一个磨玻璃样阴影的区域，其周围存在一个实变环，环既可以完整也可以不完整。这种 CT 征也称为「环礁征」、「 鸟巢征 」[图 14][1,15]。
图 14：反晕征及其演变
可见于多种疾病，包括肺梗死 (继发于血栓栓塞) 、结节病和结核 。它在肺毛霉菌病（PM）患者中比 IPA 更常见 (54% 对比 6%; P < .001)；另一项研究表明，在疾病发生的第一周内，> 90% 的白血病合并 PM 的患者存在 RHS ，也可以出现在 IPA 患者中[1,15]。
影像征象和时程
检查时机与影像表现密切相关，当临床疑似真菌感染时，应及时进行胸部薄层 CT 检查，才能做到早期诊断。
1.早期征象的发生率的时序变化：血液肿瘤并 IPA 患者晕征的影像学征象出现时间及其时序变化见表 1。晚期时外周的 GGO 光晕通常在 5～10 天消失 [1]。
表 1 晕征（血液肿瘤患者并 IPA）的时序发生率 [1]
非血液病患者的放射学检查时间尚不明了。在 IPA 和 PM 患者中，实变、肿块和磨玻璃影更为常见，而在疾病晚期诊断的患者中，很多患者出现空洞。如果没有明显的临床改变，应 7 天后给予胸部 CT 随访 [1]。
2.早期征象的时序演变： 见图 16[16]。
图 16 早期征象的时序演变
早期征象易被忽视的原因？
➤ 非特异性：GGO 和微结节也见于细菌性肺炎、病毒性肺炎或间质性肺病。
➤ 依赖临床背景：免疫功能正常患者出现上述征象时，常优先考虑其他病因 [17]。
➤ 技术敏感性不足：树芽征需高分辨率 CT（HRCT）薄层扫描，常规 CT 可能漏诊 [18]。
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