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本次的读片病例是一位老年女性。因高度疑似肺癌转来。但是经气管镜和肺穿刺均提示为炎症性病变。最终，通过临床分析和讨论，手术切除而明确。
本次会和各位讨论两个问题，第一个仍然是影像读片问题。第二个就是怎样正确看待活检的结果的问题！避免被活检结果误导而延误诊断。
病史: 老年女性，体检发现右下肺大片不规则阴影，为混杂磨玻璃影。并且经抗炎后不吸收。当地主诊医生高度怀疑粘液腺癌，故而转来要求气管镜活检明确。
2025年5月，薄层CT显示为右下肺内基底段为主的大片混杂磨玻璃斑片影，磨玻璃边界不清。如首次发现，一般均会认为是炎症。但是抗炎后病灶没有任何变化，那就需要非常警惕，特别是粘液腺癌这个老冤家的可能性。由于其分泌粘液，类似于炎症渗出，故而表现为磨玻璃边界不清。粘液腺癌的CT形态常与普通炎症极难鉴别。
来院后即刻行支气管镜检查。支气管镜超声探及中央型的低回声区，证明准确达到病灶位置。即刻行活检，但活检多块肺组织，均提示为炎症性。
支气管镜活检为炎症，结果可信吗？超声图像位于病灶中央，理论上活检的阳性率应该很高。然而，粘液腺癌可以不侵犯管腔，那么支气管镜在管腔内活检，即使到了病灶中央，仍然有可能是假阴性！
至此，虽然气管镜活检病理为炎症，但是我们仍然认为该病变是粘液腺癌。于是建议患者再次行CT下经皮穿刺肺活检。然而，肺穿刺病理结果仍然是良性的慢性炎症纤维灶！
两次活检均提示为良性病灶！这就有点尴尬了。怎样和患者交代？难道真的是良性炎症而不是粘液腺癌？但按慢性炎症放任随访，如果是肿瘤也有可能扩散。
核心问题是，怎样看待这次肺穿刺的结果？由于粘液腺癌的分泌粘液，并非所有的可见病灶都是肿瘤细胞，即使是经皮肺穿刺，也有可能是穿到的粘液分泌部位，导致无法正确诊断。与病理科医生反复沟通，确认未见肿瘤细胞。
既然临床仍然高度怀疑粘液腺癌，那么就只有做PET了。PET结果考虑恶性，但只有中央部分为高代谢！对比穿刺路径，发现很有可能穿刺的部位不是中央高代谢的部位，从而导致无法确诊。
把我们的意见，临床仍然考虑粘液腺癌，告知患者，并与外科专家一起充分沟通后，患者非常理解，决定行外科切除。
术后，病理最终确认为粘液腺癌。分期为pT3N0M0，有STAS，KRAS突变（粘液腺癌常见），PDL1阴性。故给予术后辅助化疗4次。
粘液腺癌的影像形态和慢性炎症非常相似，临床多难以一次性明确。重点在于提高警惕，病灶较小的斑片影如果随访中有缓慢增大，应重点考虑粘液腺癌的可能。而病灶较大时经抗炎后完全没变化，也要重点考虑。
另外，粘液腺癌活检有时活检比较困难。由于其分泌粘液，活检如果并非肿瘤中央，各有可能为假阴性。而气管镜对于腔外病灶可能也无法活检到，导致无法获得正确的活检结果。有多个病例，经数次活检，仍然无法确诊。这个时候PET就有比较大的意义，用于精准指导活检的部位。
另外，粘液腺癌病灶如怀疑炎症，行支气管镜冲洗检查后，由于粘液被冲洗，反而会有复查CT病灶吸收的假象，会有误导致延误诊断的可能，这也是临床上需要注意的问题。
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