郭治彬 教授 南昌大学第一附属医院心内科主任医师、硕士生导师
1、肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）定义：是指由多种异源性疾病（病因）和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力（Pulmonary vascular resistance，PVR）和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征，继而发展成右心衰竭甚至死亡。
2、肺动脉高压的血流动力学定义：海平面、静息状态下，经右心导管检查（right heart catheterization，RHC）测定的肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure，mPAP）>20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。正常成年人静息状态下 mPAP 为（14.0±3.3）mmHg，其上限不超过20 mmHg。
3、肺动脉高压流行病学：全球约 1% 的成年人患有 PH，65 岁以上的人群中 PH 患病率可高达 10%。据中华慈善总会估算，我国约有1200万肺动脉高压患者
4、肺动脉高压的分类：
临床上根据 PH 发生的病理生理机制、临床表现、血液动力学特点以及治疗的不同分为五类
动脉性肺动脉高压（PAH）是PH的第一大类，是指肺动脉（主要是肺小动脉）病变所引起的肺血管阻力和肺动脉压力升高，而肺小动脉楔压（Pulmonary artery wedge pressure, PAWP）正常。血流动力学定义：mPAP＞20 mmHg，PAWP≤15 mmHg，PVR>2 WU。
5、肺动脉高压常见症状：
PAH患者普遍存在诊断延迟，出现以下症状时，应注意筛查肺动脉高压
（1）早期症状：活动后胸痛、左主干压迫症状：声音嘶哑（发音困难）、左侧喉返神经压迫 （心因性声带麻痹或其他综合征），气短、喘气、咳嗽、下呼吸道感染、肺不张、支气管受压症状。
（2）晚期PH相关罕见症状：活动后气促（WHO-FC）、乏力和体力下降、弯腰后气促、 心慌、咯血、活动后腹胀和呕吐、体液潴留造成的体重增加、晕倒（活动中或活动后）
6、发病机理：
（1）PAH如何影响肺部血管和心脏
（2）PAH最终会导致患者右心功能衰竭/死亡
7、PAH疾病特点：静默性、进展性、致死性的疾病
随PAH病情进展，右心从适应到适应不良，最终患者心力衰竭死亡
PAH进展快，预后差
8、PAH的诊断
临床上，由于肺动脉高压的症状缺乏特异性，其诊断流程常涉及应用多种检查手段的综合评估，包括心电图、胸部 X 线检查、超声心动图、肺功能检查、睡眠呼吸监测、胸部 CT 检查、核素肺通气/灌注显像、心脏磁共振成像、运动试验和右心导管检查等。
通过这些检查手段，可对患者的病情及预后进行综合评估和风险分层，从而指导治疗和评估疗效。右心导管检查是诊断和评估肺动脉高压性质和严重程度的金标准
超声心动图常用评价右心的指标
9、PAH的诊疗流程
PAH 患者每 3~6 个月随访，进行动态危险分层，调整治疗方案。
10、PAH危险分层：
低危：至少符合三项低危标准且不具有高危标准；
中危：不属于低危和高危者均属中危；
高危：至少符合两项高危指标，其中包括 CI 或 SvO2。1 mmHg =0.133 kPa。
11、PAH的治疗：
肺动脉高压需要多通路联合治疗, 根据危险分层给予靶向药物联合治疗，达到并长期维持在低危状态，以获得有质量的长期生存。
PAH是进展性疾病，没有稳定状态，即使接受双联治疗，疾病仍会呈重大进展，PAH的早期治疗升级对于延缓疾病进展至关重要，TRITON研究：初始三联口服治疗改善 PAH 患者的长期预后。
PAH的靶向治疗包含三条通路药物
GRIPHON研究亚组分析显示，已接受ERA和PDE-5抑制剂治疗的患者在治疗第2年仍有50%的患者发生了复合终点事件;约有1/3的患者在确诊5年内死亡，既往前列环素通路药物因局限性未被充分使用。
在肺动脉表达三种前列腺素类受体:TP，EP3 与 IP 受体,其TP受体与EP3受体具有血管收缩作用,IP受体(前列环素受体)具有扩血管作用，司来帕格是前列环素通路IP受体激动剂，司来帕格是唯一可口服的前列环素类药物。传统前列环素通路药物,对IP受体无高选择性,可能会导致脱靶与反向作用。
EXPOSURE 研究：司来帕格适用于所有PAH风险人群，基于司来帕格的三联疗法改善中国肺动脉高压患者预后。
司来帕格用于治疗肺动脉高压(PAH，WHO第1组)以延缓疾病进展及降低因PAH而住院的风险。本品的有效性已在一项长期研究中得到证实，该研究是在WHO功能分级Ⅱ-Ⅲ级的PAH患者中进行的。患者患有特发性或遗传性PAH(58%)，结缔组织病相关的PAH(29%)，与修复分流的先天性心脏病相关的PAH(10%)。
司来帕格获2022 ESC/ERS指南前列素途径疗法的最高级别推荐（I类，B级），用于序贯三联和双联疗法，推荐更积极的联合治疗策略：尽早联用司来帕格。
传统前列环素类药物给药途径存在局限性：
（1）持续静脉注射:
（2）输注过程断或剂量突然大幅减低有PAH病情反弹加重地风险
（3）心静脉置管增加感染风险,特别是革兰阴性杆菌引起地菌血症
（4）心静脉置管影响患者自我形象,降低患者生活质量
（5）皮下输注:会导致输注部位疼痛
（6）吸入给药:需要频繁吸入(每天6-9次)，耗时(每次吸入4-10分钟)
司来帕格片是一种新型选择性前列环素受体激动剂,解决了现有前列环素通路药物治疗地局限性。司来帕格III期临床试验GRIPHON研究证实了长期治疗的获益，显著降低PAH患者恶化/死亡复合终点风险达40% ，在其它靶向药背景治疗（ ERA+PDE5i）基础上加用司来帕格可进一步降低恶化/死亡风险37%， 特点：口服制剂，给药方便，半衰期长,支持每天两次给药 ，IP受体高选择性,避免脱靶与反向效应。
总之，司来帕格片是一种口服有效、高选择性和长效的非前列腺素类前列环素受体(IP受体激动剂，可改善损伤的肺动脉内皮依赖性舒张，并可能抑制人肺平滑肌细胞的增殖、肺血管壁的增厚。与已经上市的用于治疗肺动脉高压的前列环素类药物比较，司来帕格片是首个可以口服的制剂，可改善患者的依从性。司来帕格片方便使用，避免了静脉给药的注射部位反应，避免吸入剂型的咽喉刺激反应和咳嗽。