*仅供医学专业人士阅读参考
术语
缩写
· 非典型畸胎样/横纹样肿瘤（AT/RT）
同义词
· 脑恶性横纹样肿瘤
· 脑横纹样肿瘤
定义
· 致死性（通常为儿童期）癌症，伴有 SMARCB1/hSNF5 基因突变
○ 中枢神经系统 AT/RT 的特征为 INI1 蛋白表达丧失
成像
一般特征
· 最佳诊断线索
○ 婴儿/幼儿期出现的异质性肿块
○ 中等至较大、体积庞大、混合性实性-囊性成分的肿瘤
· 部位
○ 幕下（47%）
– 多位于正中线偏外
– 小脑桥小脑角区（CPA）
– 小脑及/或脑干
○ 幕上（41%）
– 大脑半球或鞍上区
○ 幕上+幕下同时受累（12%）
○ 15-20%在初次诊断时已存在播散性肿瘤
· 大小
○ 大多数在初诊时 1–3 cm（可非常大）
· 形态学
○ 大致呈球形，不规则/分叶状
CT 表现
· 平扫（NECT）
○ 高密度肿块
○ 常伴囊肿及/或出血
○ 可含钙化
○ 常见阻塞性脑积水
· 增强（CECT）
○ 典型为明显但不均匀强化
MRI 表现
· T1WI
○ 异质性
– 与脑实质等信号
– ± 高信号出血灶
– 囊肿较脑脊液轻度高信号
· T2WI
○ 异质性
– 低信号灶（出血）
– 高信号灶（囊肿）
· FLAIR
○ 实性肿瘤等至高信号
○ 囊肿较脑脊液高信号
○ 脑积水所致经室管膜水肿
○ 相对于肿瘤体积，周围水肿较少
· T2* GRE
○ 出血灶明显低信号“磁敏感伪影”
· DWI
○ 由于高细胞性可表现弥散受限
○ 表观弥散系数（ADC）降低
· T1WI 增强（T1WI C+）
○ 不均匀强化
○ 常见软脑膜播散（15–20%）
– 弥漫线状
– 多发结节状
○ “脑到脑”实质内转移
· MRA
○ 可显示被包绕血管的狭窄
· MRS
○ 攻击性代谢物模式
– 胆碱升高
– N-乙酰天冬氨酸（NAA）、肌酸低或缺如
– 脂质/乳酸峰常见
影像学建议
· 最佳成像工具
○ 增强 MR
· 序列建议
○ 初诊时必须对整个中枢神经系统成像以识别肿瘤的蛛网膜下腔播散
鉴别诊断
髓母细胞瘤
· 后颅窝肿瘤
· AT/RT 较 PNET-MB 更可能出现囊肿
· 异质性 CPA 肿瘤统计学上更可能为 PNET-MB，但 AT/RT 亦典型
室管膜瘤（Ependymoma）
· “可塑性”肿瘤，可经第四脑室孔延伸
· 钙化、囊肿、出血常见
· 强烈、不均匀强化
脉络丛乳头状瘤（Choroid Plexus Papilloma）
· 脑室内肿块
· 均匀强化
胶质母细胞瘤/肉瘤（Glioblastoma/Sarcoma）
· 高级别胶质瘤
· 自脑干外生性生长
畸胎瘤（Teratoma）
· 更常位于松果体或鞍旁区
· 影像学异质性因钙化、出血所致
病理
一般特征
· 遗传学
○ SMARCB1 突变并伴 INI1 表达缺失/突变为 AT/RT 诊断依据
– SWI/SNF 染色质重塑复合体核心成员
○ AT/RT 有 2 个分子亚群，各有不同的临床病理及生存特点
– 组 1：ASCL1（NOTCH 信号调节因子，原始神经谱系标志物）上调
□ 60% 幕上，40% 幕下
□ 神经分化 = 5 年生存
– ASCL1 阴性肿瘤（幕下，预后差）
□ 间质分化，BMP/MAPK 信号通路富集
□ 70% 幕下，30% 幕上
□ 幕下位置、BMP 信号 = 预后差
○ 家族性病例见于横纹样肿瘤易感综合征（RTPS）
– SMARCB1 基因突变称 RTPS1
– SMARCB4 基因突变 → RTPS2
分期、分级及分类
· WHO Ⅳ级
○ 若无分子信息，诊断为“伴横纹样特征的胚胎性肿瘤”
大体病理及外科特征
· 初诊时常不可切除
· 肿瘤边界不清
· 浸润脑实质
镜下特征
· 极度形态学及免疫表型异质性
· 沿间质、神经元、胶质或上皮方向分化
○ “畸胎样”命名由此而来
○ 横纹样细胞常见但并非必有
– 大、淡染、胞质中度嗜酸性细胞
○ 常含类似 PNET 的原始神经外胚层细胞
· INI1 蛋白免疫染色缺失与 hSNF5/INI1 突变相关
○ AT/RT 明确诊断所必需
临床问题
临床表现
· 最常见体征/症状
○ 颅内压增高表现
– 嗜睡
– 呕吐
– 头围增大
○ 其他体征/症状
– 斜颈
– 癫痫
– 技能退化
– 婴儿急性面神经麻痹
流行病学特征
· 年龄
○ <3 岁；成人有次峰值
– 成人肿瘤常位于非典型部位（如松果体、鞍上、脊柱）
· 性别
○ 男=女
· 流行病学
○ >3 岁罕见
○ 占 <3 岁儿童原始性中枢神经系统肿瘤的 20%
自然史与预后
· 伴软脑膜病变中位生存期 = 16 个月；无者 = 149 个月
· 死亡率 = 64%
治疗
· 积极切除及放化疗可延长生存但预后仍差
· 放疗已证实可延长生存，尤其在年长儿童
○ 因对发育中脑组织的损害在年幼儿童中存在争议
· 针对 PNET-MB 设计的化疗方案多无效
诊断检查表（DIAGNOSTIC CHECKLIST）
考虑
· <3 岁儿童发现大肿瘤时应始终考虑 AT/RT
· 髓母细胞瘤（PNET-MB）为诊断考虑时应纳入 AT/RT
影像解读要点
· 影像学表现无特异性
· 较 PNET-MB 更可能异质或位于幕上
(左) 轴位 T1WI 显示右顶叶一大肿块，主要为高信号，提示出血。(右) 同例轴位 T2WI 显示病灶极为异质，混合高、低及等信号区。本例肿瘤周围水肿相对较少。
(左) 轴位 T2*GRE 显示肿块明显低信号“磁敏感伪影”，与出血一致。(右) 同例轴位 T1C+ MR 显示肿块周边有部分强化。术中确诊 AT/RT。（由 R. Hewlett 医生提供）
(左) 轴位 T2WI MR 显示一大、体积庞大、幕上异质性肿瘤，中央出血并伴占位效应。尽管有部分水肿，但与肿瘤体积相比水肿较少。(右) 同例轴位 ADC 显示表观弥散系数降低，符合肿瘤高细胞性特征。
(左) 同例轴位 T1WI C+ MR 显示肿瘤强化显著但较不均匀。可见肿块内中央坏死区。(右) 矢状位 T1WI C+ MR 显示“落”播散转移。所有儿童后颅窝肿瘤病例术前均应进行全神经轴增强扫描以排除蛛网膜下腔转移，如本例所示。
(左) 一名 3 岁男童，有晨起呕吐史 4–6 周，轴位 T1WI MR 显示第四脑室一肿块。(右) 同例轴位 T1 C+ MR 显示肿块中度但不均匀强化。术前诊断为髓母细胞瘤，最终病理诊断为 AT/RT。