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非典型肺转移瘤：影像特征、临床意义与精准解读

肺部是恶性肿瘤最常见的转移部位之一，尸检研究显示高达 54% 的恶性肿瘤患者死亡时存在肺转移。典型肺转移多表现为多发外周性、边界清晰、大小不等的结节（伴或不伴淋巴管间质增厚），但临床中常遇到 “不按常理出牌” 的非典型肺转移瘤 —— 它们在形态、位置、生长速度或原发肿瘤来源上呈现特殊表现。本文将系统拆解非典型肺转移瘤的分类、影像特征及临床意义，结合高清图像注解，帮你精准识别这些 “伪装者”。

一、引言：什么是 “非典型肺转移瘤”？

非典型肺转移瘤指因形态特殊（如超大、微小、空洞、钙化、出血等）、位置异常（如支气管内、血管内）、生长速度异常（过快或过慢）或原发肿瘤罕见（如良性肿瘤转移），而偏离典型表现的肺转移病变。

这类病变易被误诊为原发性肺癌、感染（如结核、真菌）或良性病变（如囊肿、肉芽肿），可能导致诊疗延误或过度治疗。因此，掌握其影像特征和临床背景，是避免误判的关键（图 1）。

图1所示。66岁男性胰腺腺癌单发转移样肺癌。轴位CT示右下肺叶不规则针状结节（箭头），认为是原发性肺恶性肿瘤。活检和免疫组化检查显示胰腺腺癌转移。孤立性肺转移最常见于结肠癌，但也见于肾癌、黑色素瘤和恶性肉瘤。在包括胰腺腺癌在内的一些胃肠道肿瘤中可以看到界限不清的实性转移。

二、肺转移的核心播散途径

肿瘤细胞主要通过 5 种途径到达肺部，不同途径对应不同影像表现：

播散途径	机制	典型影像表现	常见原发肿瘤
血行播散	最常见，多经肺动脉（少数经支气管动脉）转移	多发边界清结节（随机分布）、孤立结节	肾癌、结直肠癌、乳腺癌、肉瘤
淋巴道播散	血行转移后肿瘤局限于肺淋巴管，或纵隔 / 肺门淋巴结逆行侵犯	小叶间隔结节状增厚、支气管血管间质增厚、胸膜结节	胃癌、乳腺癌、肺癌
支气管内播散	肿瘤直接侵犯气道，或肿瘤细胞经气道种植	支气管内息肉样 / 宽基底病变、气道狭窄	肾癌、结直肠癌、黑色素瘤
气道播散	肿瘤细胞经肺泡 / 气道不连续扩散（主要见于黏液腺癌）	气腔实变、小叶中心结节	肺黏液腺癌、胃肠道黏液腺癌
直接侵犯	邻近器官肿瘤直接侵犯肺部	肺边缘实变、肿块（与原发灶相连）	胸腺瘤、食管癌、肝癌

三、非典型肺转移瘤的分类及影像解读

（一）形态异常型：从 “炮弹” 到 “粟粒” 的极端表现

1. 炮弹样转移瘤（Cannonball Metastases）：大而圆的 “危险信号”

• 影像特征
  
  ：直径较大（常＞2cm）、圆形、边界极清晰的肺内结节 / 肿块，多双侧对称分布（图 2）。
• 常见原发肿瘤
  
  ：肾癌、生殖细胞肿瘤（尤其是绒毛膜癌）、子宫内膜癌、结直肠癌。
• 临床意义
  
  ：“炮弹样” 仅为形态描述，本身无特殊预后意义，但通常提示肿瘤负荷高、疾病广泛播散。例如绒毛膜癌伴炮弹样转移时，β- 人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）常＞100 万 mIU/mL（正常＜1mIU/mL），＞50000mIU/mL 提示预后差（图 2）。

（图 2）：26 岁男性睾丸生殖细胞肿瘤患者，正位胸片（A）及冠状位 CT 重建（B）示双侧圆形、边界清的肺内结节 / 肿块（炮弹样转移）。实验室检查 β-hCG＞100 万 mIU/mL，提示高肿瘤负荷。

2. 粟粒样转移瘤（Miliary Metastases）：微小结节的 “鉴别难题”

• 影像特征
  
  ：弥漫随机分布的 1-2mm 小结节（“粟粒” 得名于拉丁词 “miliarius”，指小米粒大小），常伴轻度小叶间隔增厚（图 3、4）。
• 鉴别要点
  
  ：易与粟粒性结核、组织胞浆菌病等肉芽肿感染混淆，但粟粒样转移通常结节数量更少、大小更不均；若伴明显淋巴管间质增厚，更支持转移而非感染（图 4）。
• 常见原发肿瘤
  
  ：甲状腺癌（乳头状癌为主）、肾癌、黑色素瘤、肉瘤、肺腺癌。
• 临床意义
  
  ：
• 甲状腺乳头状癌：粟粒样转移对放射性碘消融（RAIA）反应更好，因病灶更易浓聚碘，且所需治疗剂量更低。
• 非小细胞肺癌（NSCLC）：初诊时存在粟粒样转移提示高腺癌比例（95%）和 EGFR 突变率（70%），尤其 exon 19 缺失突变（男性吸烟者中更显著），这类患者对 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂（如厄洛替尼）疗效优于化疗（图 5）。

（图 3）粟粒样结节的鉴别示例 ——（A）36 岁女性乳头状甲状腺癌患者轴位 CT，示双侧多发微小转移结节；（B）40 岁女性粟粒性肺结核患者轴位 CT，示双侧无数微小结节。二者影像相似，但转移结节大小更不均。

图4。29岁男性甲状腺乳头状癌的转移。轴位CT显示无数随机分布的小结节和非常轻微的小叶间隔增厚（箭头）。当间质增厚，特别是晚期间质增厚与粟粒性结节相关时，诊断为转移性疾病的可能性比感染大得多。

（图 5）55 岁男性肺腺癌（EGFR exon 19 缺失）患者，（A）初诊轴位 CT 示右下叶原发灶（箭头）及双侧小结节、间隔增厚（粟粒样转移）；（B）厄洛替尼治疗 2 年后 CT 示原发灶明显缩小，转移灶几乎消失。

3. 空洞性转移瘤（Cavitating Metastases）：坏死形成的 “空心结节”

• 影像特征
  
  ：结节 / 肿块内出现含气空腔，壁可薄可厚（图 6、7）；常与实性转移并存，大小与空洞形成无关（小至 1cm 的转移也可空洞化）。
• 形成机制
  
  ：肿瘤生长过快超出血供导致中心缺血坏死，坏死物经气道排出后形成空腔；或与肿瘤本身特性（如鳞癌易坏死）相关。
• 常见原发肿瘤
  
  ：鳞癌（头颈部、食管、肺）、腺癌（胃肠道、乳腺、肺）、肉瘤。
• 临床误区（教学要点）
  
  ：治疗后空洞性转移可能退变为薄壁囊肿 / 肺大泡，易误诊为单纯囊肿，需对比治疗前图像排除复发（图 7）。

图像注解（图 6）：65 岁男性头颈部鳞癌患者，冠状位 CT 示右下叶转移结节，1 个呈空洞性（实心箭头），1 个为实性（虚线箭头），符合 “空洞性与实性转移并存” 的典型表现。

（图 7）：66 岁男性肺腺癌转移患者，（A）治疗前轴位 CT 示左下叶小空洞性转移（箭头）；（B）治疗后 CT 示原病灶处变为薄壁囊性病变（箭头），需结合旧片确认，避免误诊为单纯囊肿。

4. 伴气胸的转移瘤，雪上加霜的病变

• 影像特征
  
  ：转移瘤（多为肉瘤来源）伴自发性气胸，转移灶常为胸膜下空洞性病变（文献机制：胸膜下空洞破裂入胸膜腔，或化疗导致肿瘤坏死引发气胸）；
• 常见原发肿瘤
  
  ：骨肉瘤、血管肉瘤、滑膜肉瘤（文献指出 “肉瘤患者气胸发生率＜2%，但新发自发性气胸需紧急 CT 排除转移”）；
• 临床意义
  
  ：16% 的肉瘤患者以气胸为首发症状确诊癌症，80% 患者气胸前接受过原发肿瘤治疗⁽¹⁸⁾；

（图 8）：15 岁男性骨肉瘤转移患者，轴位 CT 示左侧气胸，左肺上叶胸膜下空洞性转移（箭头）；文献提示：胸膜下空洞是转移瘤伴气胸的典型诱因。

（图 9）：75 岁男性头皮血管肉瘤患者（无已知转移），（A）正位胸片示右肺尖少量气胸；（B）轴位 CT 示右肺上叶胸膜下空洞性转移（箭头），与胸膜腔相通；文献强调：肉瘤患者新发气胸，即使无已知转移，也需 CT 排查。

（图 10）：16 岁男性股骨骨肉瘤患者，冠状位 CT 重建示双侧气胸，双肺多发胸膜下空洞性转移（箭头）；文献提示：双侧非创伤性气胸需高度怀疑肉瘤转移。

5. 钙化 / 骨化性转移瘤：易被误认的 “良性假象”

• 影像特征
  
  ：结节内出现钙化（ dystrophic 钙化、黏液性钙化）或骨化，CT 值＞100HU（图 11、12）。
• 形成机制
  
  ：
• 营养不良性钙化：肿瘤退变 / 坏死区钙盐沉积（如甲状腺乳头状癌、绒毛膜癌治疗后）。
• 黏液性钙化：黏液分泌性肿瘤（如胃肠道黏液腺癌）的黏液中钙盐沉积。
• 骨化：骨肉瘤、软骨肉瘤转移时直接形成骨 / 软骨成分。
• 鉴别要点
  
  ：易与肉芽肿（如结核球）混淆，但骨肉瘤转移即使钙化，也常伴周围软组织成分；甲状腺癌转移钙化多呈细颗粒状（图 11）。
• 临床误区（教学要点）
  
  ：已知骨肉瘤病史者，肺内钙化结节不可轻易归为肉芽肿，需随访确认无增大（图 12）。

（图 11）：钙化 / 骨化转移示例 ——（A）50 岁男性乳头状甲状腺癌患者增强 CT，示左肺多发钙化转移；（B）38 岁女性直肠癌患者平扫 CT，示右肺黏液性钙化转移（8 个月内出现）；（C）35 岁男性胫骨骨肉瘤患者增强 CT，示右下叶骨化转移。

（图 12）：17 岁男性股骨骨肉瘤患者，（A、B）初诊轴位肺窗（A）及软组织窗（B）示舌叶 3-4mm 钙化结节（箭头），疑为肉芽肿；（C、D）3 个月后复查 CT 示结节增大至 7mm（箭头），楔形切除证实为骨肉瘤转移。

6. 出血性转移瘤：“晕征” 背后的致命风险

• 影像特征
  
  ：CT 上表现为 “晕征”—— 实性结节周围环绕磨玻璃密度影（代表出血），常见于结节边缘（图 13、14）。
• 常见原发肿瘤
  
  ：绒毛膜癌、血管肉瘤（典型）；黑色素瘤、肾癌（少见）。
• 特殊情况：绒毛膜癌综合征
  
  ：晚期绒毛膜癌（β-hCG＞50000IU/L）因转移灶大量出血，表现为弥漫磨玻璃影，常伴急性呼吸衰竭，死亡率高，多发生于化疗初期（肿瘤细胞大量坏死释放细胞因子所致）（图 14）。
• 治疗相关风险
  
  ：血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂（如贝伐珠单抗）可增加出血风险，CT 表现为磨玻璃 / 实变影，鳞癌患者或有肺出血史者禁用。

  
  

（图 13）：出血性转移的典型 “晕征”——（A）25 岁男性睾丸绒毛膜癌患者，轴位 CT 示右下叶大转移灶，周围磨玻璃晕（出血）；（B）48 岁男性心脏血管肉瘤患者，轴位 CT 示右肺多发实性结节，部分伴磨玻璃晕（出血 / 炎症），右下叶病灶最大（箭头）。

图 14）：27 岁男性绒毛膜癌患者，轴位 CT 示双肺实性转移及弥漫磨玻璃影（出血）；实验室检查 β-hCG＞50000IU/L，符合绒毛膜癌综合征表现；文献提示：该综合征常致命，需紧急处理。

图 15）：78 岁女性肺腺癌转移患者，（A）治疗前 CT 示双下叶转移灶（箭头）；（B）贝伐珠单抗治疗中 CT 示转移灶缩小，周围出现磨玻璃影（出血）；文献提示：VEGF 抑制剂相关出血需停药。

7. 气腔型转移瘤（Airspace Metastases），容易误诊为感染的病变

• 影像特征
  
  ：表现为气腔实变或融合性磨玻璃影（伴气腔模式），常伴空气支气管征，文献描述为 “黏液性肿瘤的典型表现，因肿瘤细胞分泌黏液填充肺泡”；
• 常见原发肿瘤
  

  

  ：胃肠道腺癌、肺黏液腺癌、乳腺 / 卵巢黏液腺癌；
• 临床意义
  
  ：易误诊为感染，但感染多呈 “时好时坏”（部分病灶自行吸收、新病灶出现），而转移灶多进行性进展；

（图 16）：气腔型转移示例 ——（A）60 岁男性肺黏液腺癌患者，轴位 CT 示双侧气腔实变影，伴空气支气管征；（B）65 岁男性直肠黏液腺癌患者，轴位 CT 示双侧气腔实变影，伴空气支气管征；文献提示：二者影像相似，需结合原发肿瘤病史鉴别

（二）位置异常型：藏在 “气道” 和 “血管” 里的转移

1. 支气管内转移瘤（Endobronchial Metastases）：易漏诊的 “气道入侵者”

• 影像特征
  
  ：支气管腔内息肉样 / 宽基底病变、气道狭窄 / 不规则，可伴阻塞性肺炎 / 肺不张（图 17、18）；多为外周气道受累，中心气道少见。
• 播散途径
  
  ：肿瘤直接侵犯气道，或经淋巴 / 血行转移至支气管壁，少数为肿瘤细胞吸入种植。
• 常见原发肿瘤
  
  ：肾癌、结直肠癌（最常见胸外原发）；乳腺癌、黑色素瘤、腺样囊性癌。
• 临床意义
  
  ：罕见（尸检发生率仅 2%），但易误诊为气道内原发肿瘤或黏液栓；中位潜伏期长（136 个月），部分病例中支气管内转移是隐匿原发肿瘤的首发表现。

（图 17）：63 岁女性结直肠癌患者，轴位 CT 示左肺上叶管状分支状密度影（支气管内转移），伴气道扩张（箭头）。结直肠癌是支气管内转移的常见胸外原发肿瘤。

（图 18）：53 岁男性黑色素瘤患者，冠状位 CT 示左肺中央支气管内多发转移灶（黑色箭头），伴左下叶阻塞性肺不张（白色箭头）。

2. 血管内转移瘤（Intravascular Metastases）：血管里的 “肿瘤栓子”

• 影像特征
  
  ：分两类 ——
• 大肿瘤栓子：肺动脉主干 / 叶支内强化病灶，常伴腔静脉侵犯（图 19），多见于肾癌、肝癌。
• 微小肿瘤栓子：外周肺动脉呈 “串珠样” 扩张，或表现为 “树芽征”（易误诊为小气道感染），随时间进展为典型结节（图 21），多见于乳腺癌、胃癌、肉瘤。
• 鉴别要点
  
  ：与单纯血栓鉴别 —— 肿瘤栓子在 CT 增强上有强化，PET/CT 示 FDG 摄取增高；血栓无强化，仅合并炎症时才见 FDG 摄取。
• 特殊类型：肺肿瘤血栓性微血管病（PTTM）
  
  ：罕见致命性微小转移，肿瘤细胞栓塞肺小动脉，引发凝血激活和内膜纤维化，CT 表现为磨玻璃影、结节、串珠样血管、小叶间隔增厚（图 22），多伴进行性肺动脉高压，常见于胃癌。

（图 19）：66 岁女性肾癌患者，（A）轴位增强 CT 示右肺动脉内强化肿瘤栓子（箭头）；（B）腹部冠状位 CT 示右肾巨大不均质强化肿瘤，伴下腔静脉侵犯（箭头）。肾癌是大肺动脉肿瘤栓子的常见病因。

（图 20）：23 岁男性肺动脉肉瘤患者，（A）正位胸片示右胸多发肿块；（B）轴位 CT 示右肺动脉内血管内肿块（扩张血管）；文献提示：肺动脉肉瘤可伴远端肿瘤栓子，形成单侧肺动脉转移。

（图 21）：63 岁男性股骨软骨肉瘤患者，（A）初诊轴位 CT 示左下叶 “树芽征”（箭头），疑为感染；（B）1 年后复查 CT 示原 “树芽征” 进展为 2.8cm 结节（箭头），活检证实为软骨肉瘤转移。

（图 22）：60 岁女性胃癌患者（急性呼吸困难、低氧、肺动脉高压），轴位 CT 示磨玻璃影、结节、小叶间隔增厚；尸检证实为 PTTM；文献提示：PTTM 多误诊，需结合快速进展的临床症状和影像综合判断。

（三）生长速度异常型：快得惊人与慢得隐蔽

1. 快速生长的转移瘤：25 天就能翻倍的 “侵袭者”

• 影像特征
  
  ：体积倍增时间（VDT）极短，肉瘤转移中位 VDT 仅 25-35 天（图 23），远超感染 / 炎症的生长速度。
• 常见原发肿瘤
  
  ：肉瘤（如尤文肉瘤、骨肉瘤）、小细胞肺癌（如前列腺癌转化为小细胞癌后）。
• 临床意义
  
  ：快速生长提示肿瘤侵袭性强，如肉瘤转移 VDT＜50 天者，肺转移切除术后复发风险高，总体生存期短。

2. 缓慢生长的转移瘤：18 年才出现的 “潜伏者”

• 影像特征
  
  ：VDT 长达数年，如甲状腺滤泡癌转移中位 VDT 1.3 年，腺样囊性癌转移中位 VDT 342 天，甚至术后 18 年才出现肺转移。
• 常见原发肿瘤
  
  ：甲状腺乳头状癌、肾癌、类癌、腺样囊性癌。
• 临床意义
  
  ：缓慢生长不代表良性，仍需长期随访；转移灶切除后需密切监测，避免漏诊迟发复发。

（图 23）：17 岁男性骨盆尤文肉瘤患者，（A）初诊轴位 CT 示左上叶 1cm 转移灶（箭头）；（B）7 周后 CT 示病灶增大至 3.5cm（箭头），VDT 约 28 天，符合肉瘤转移快速生长特点。

（图 24）：51 岁男性前列腺癌（转化为小细胞癌）患者，（A、B）基线 CT 示右上叶小不定性结节（箭头）；（C、D）6 周后 CT 示结节增大，伴新发淋巴结及胸骨、椎体转移；文献提示：前列腺癌转化为小细胞癌后，转移生长速度显著加快。

（四）“良性” 转移瘤：罕见但需警惕的例外

部分组织学良性肿瘤可发生肺转移，生长缓慢（数年才轻度增大），影像上与恶性转移无法区分，需结合病史和病理确诊（图 25、26）：

良性转移病变	原发肿瘤	影像特征	临床特点
良性转移性平滑肌瘤	子宫平滑肌瘤	双肺多发胸膜下结节，缓慢增大（图 25）	多见于育龄女性，无明显症状，需病理证实平滑肌来源
脑膜瘤转移	脑膜瘤（尤其 WHO 2-3 级）	肺内孤立 / 多发结节，可钙化（图 26）	罕见（发生率 0.67%），高分级脑膜瘤更易转移
生长畸胎瘤综合征	非精原细胞生殖细胞肿瘤	化疗后转移灶转化为成熟畸胎瘤，含脂肪 / 钙化	良性但需手术切除，化疗无效

（图 25）：48 岁女性良性转移性平滑肌瘤患者，（A）初诊轴位 CT 示左胸膜结节（虚线箭头）及左上叶小结节（实心箭头），活检证实为平滑肌肿瘤；（B）15 年后复查 CT 示两病灶轻度增大，符合 “缓慢生长” 特征。

图 26）：56 岁女性左顶叶非典型脑膜瘤患者，（A）初诊轴位 CT 示右下叶 3-4mm 结节（箭头）；（B）6 年后 CT 示结节增大至 4cm，活检证实为脑膜瘤转移；文献提示：脑膜瘤转移多发生于 WHO 2-3 级病例。

四、核心教学要点：避免误诊的 “黄金法则”

1. 空洞性转移≠囊肿
   
   ：治疗后空洞性转移可能变为薄壁囊肿，需对比旧片确认，排除复发。
2. 肉瘤患者新气胸 = 转移信号
   
   ：无已知肺转移的肉瘤患者出现自发性气胸，需紧急行 CT 排除肺转移（图 8、9）。
3. 骨肉瘤钙化结节≠肉芽肿
   
   ：已知骨肉瘤病史者，肺内钙化结节需随访，不可轻易归为良性肉芽肿（图 12）。
4. “树芽征”≠感染
   
   ：微小肿瘤栓子可表现为 “树芽征”，尤其肉瘤患者，需短期随访观察是否进展为结节（图 21）。
5. VEGF 抑制剂相关出血
   
   ：贝伐珠单抗等药物可能引发肺出血，CT 示磨玻璃影，鳞癌患者禁用。

五、结论

非典型肺转移瘤的 “不典型” 体现在形态（炮弹、粟粒、空洞）、位置（支气管内、血管内）、生长速度（过快或过慢）和原发来源（良性肿瘤）上。掌握这些特征，结合临床病史（如原发肿瘤类型、治疗史）和动态随访，可大幅降低误诊率，为临床制定精准治疗方案（如 EGFR 突变患者选择靶向治疗、甲状腺转移选择放射性碘）提供关键依据。