肺部影像联盟周三读片

肺部影像联盟是最全面的肺部影像与病理结合的学习平台，这里可以每天学习到大师们的经典分析思路，也是你工作、学习最好助手和基地，联盟将会从每周三轮值病例中精选病例提前供大家实战训练，每周三晚上八点肺部影像群里准时讨论及资深老师分析点评，希望关注的老师们都有所收获，也欢迎您提供病例一起学习分享，感谢大家一直以来的关注与支持，不对之处恳请批评指正。

01
病例资料








02
分析讨论
各抒己见

谢加平 

中老年男性，既往左肺上叶结节切除术后，首诊2023年7月27日，2024年7月27日和2025年2月14日左肺门下方肿块，分叶生长特点，较前倍增，肿块与强化的左肺下叶不张形成明显密度差，肿块见肿瘤新生血管征，纵隔见淋巴结转移，强化方式同主体灶，轻度强化，左肺下叶主支气管中断，肺恶性肿瘤，超声支气管镜活检。

twn 

肿瘤复发

CEA高了

刘波 

中老年女性，左肺上叶结节切除术后5年，估计是肿瘤切除；CEA27.49，差不多3倍；左肺门部结节，2024*-7-27日片远端阻塞不明显；2025-2-14左肺不张实变，肺门部结节轻中度强化，考虑恶性的吧，腺癌；原发或转移。

风倾竹上雪 

病灶支气管杯口形截断，左肺不张，考虑恶性肿瘤

张延军 

左肺上叶切除术后改变，步子2025年二月左下肺门见不规则软组织影，相应气管截断，肺组织不张，呈低强化，考虑恶性，复发或原发

良子 

左肺门结节，边界清，结节内见偏心性钙化，左主支气管变窄，冰山征阳性，CEA升高，考虑恶性占位类癌可能性大

潘老师分析

54岁男性，

左上叶肺结节术后(不知道病理)5年，现痰中带血半年，这病史要警惕恶性

23年肺门区占位，支气管堵塞，边缘膨隆

24年病灶进展

支持恶性，只是鳞癌的指标偏低

可惜肺动脉未见明显显示，不知道破坏情况

25年病灶进一步进展，壁破坏，远端阻塞性不张；病灶支气管堵塞，边缘膨隆，逐步进展，符合恶性

03
病例结果

结合免疫组化-符合肺腺癌

04
病例拓展
壹
本例小结

结合患者3次图像的进展情况-恶性的可能性是比较大的

CT表现：

左肺支气管截断、堵塞，肺组织实变，增强后其内存在强化血管，病灶本身强化低于外带不张肺组织

以上征象更倾向肺鳞癌。有老师考虑可能和之前（左上肺结节切除）病史有关，这次为肿瘤复发。

贰
肺炎性肺癌

一、肺炎型肺癌的定义与病理类型

肺炎型肺癌是一种影像学表现为弥漫或多灶性肺实变或磨玻璃影（GGO），类似肺炎的肺癌，多见于腺癌亚型，尤其是：

  1. 黏液腺癌（占60%-70%）：肿瘤细胞沿肺泡壁伏壁生长，分泌黏液填充肺泡腔，形成实变。

  2. 浸润性腺癌（实体型或微乳头型）：侵袭性强，实变区内肿瘤细胞密集，间质纤维化显著。

  3. 罕见类型：如胶样腺癌、胎儿型腺癌，黏液分泌旺盛，影像表现类似肺炎。

二、肺炎型肺癌的CT表现

1. 基本CT特征

  • 分布特点：


    • 多肺叶受累（80%）：双侧或单侧多灶性斑片状实变，下肺野更常见。

    • 支气管血管束周围分布：沿支气管走行扩散，类似肺炎的“支气管肺炎”模式。

  • 密度特征：


    • 实变与GGO混合：实变区CT值30-50 HU，周围环绕磨玻璃影（GGO），提示肿瘤浸润与肺泡塌陷共存。

    • 黏液成分：黏液腺癌实变区密度较低（CT值10-20 HU），增强后呈“蜂窝样”或“网格状”强化。

  • 支气管充气征（70%）：实变区内见扭曲扩张的支气管（“枯树枝征”），管壁僵硬、不规则。

2. 不同病理亚型的CT差异

病理类型 CT特征
黏液腺癌
– 多灶性实变伴“枯树枝征”及低密度黏液区（CT值＜20 HU）。<br>- 增强后轻度不均匀强化（增幅15-30 HU）。
实体型腺癌
– 实变密度较高（CT值40-60 HU），边界模糊伴短毛刺。<br>- 均匀强化（增幅＞40 HU），易侵犯胸膜。
胶样腺癌
– 大片实变内见囊变区，增强后囊壁强化，内容物无强化。

3. 增强扫描特征

  • 强化模式：

    【肺部影像系列 】实变型肺腺癌与鳞癌的鉴别诊断要点

    • 黏液腺癌：轻度延迟强化（静脉期增幅＞动脉期），黏液区无强化。

    • 实体型腺癌：动脉期快速明显强化（增幅＞30 HU），静脉期持续强化。

  • 双能量CT参数：


    • 标准化碘浓度（NIC）＞0.25、能谱曲线斜率（λHU）＞3.0，提示腺癌。

4. 侵袭性征象

  • 胸膜侵犯（40%）：胸膜增厚、结节或胸腔积液。

  • 淋巴结转移（50%）：纵隔或肺门淋巴结肿大（短径＞1 cm），融合成团。

  • 远处转移（30%）：肾上腺、脑或骨骼转移。

三、鉴别诊断

1. 细菌性肺炎

  • 临床线索：急性起病，发热、咳脓痰，白细胞升高，抗生素治疗有效。

  • CT特征：


    • 实变区密度均匀，增强后“血管造影征”（强化血管穿行病灶）。

    • 无毛刺或分叶，短期（2-4周）复查吸收＞50%。

2. 肺结核

  • 活动性结核：树芽征、空洞（壁薄光滑）、卫星灶，上叶尖后段及下叶背段分布。

  • 慢性结核：纤维条索、钙化、牵拉性支气管扩张，实变区轻度强化（增幅＜15 HU）。

3. 机化性肺炎（OP）

  • 分布：胸膜下或支气管周围，多灶性实变伴“反晕征”（中心GGO+周围环状实变）。

  • 强化特征：均匀强化，无“枯树枝征”，激素治疗有效。

4. 肺淋巴瘤

  • 形态：沿支气管血管束分布的实变或GGO，支气管充气征显著（支气管扩张更明显）。

  • 强化特点：轻度均匀强化（增幅＜20 HU），无胸膜侵犯。

5. 肺转移瘤

  • 病史：已知原发肿瘤（如结直肠癌、乳腺癌）。

  • CT表现：多发性边界清晰的结节，周围“晕征”，增强后环形强化。

叁
实变型肺腺癌、鳞癌鉴别

一、CT平扫特征

  1. 病灶位置


  • 腺癌：实变型腺癌多位于肺外周（胸膜下），与周围型腺癌的生物学行为一致。

  • 鳞癌：实变型鳞癌更倾向中央型分布（近肺门或主支气管），可能与鳞癌起源于支气管黏膜相关。

  • 形态特征

    鳞癌：

  • 腺癌：

    • 实变灶边缘常见毛刺征（70%-80%）、分叶征（60%），可能与肿瘤浸润性生长相关。

    • 支气管充气征（40%-50%）较鳞癌更常见，提示肿瘤沿肺泡壁伏壁生长，保留支气管结构。

    • 实变灶内易出现坏死（60%），表现为低密度区或空洞（30%），可能与肿瘤中心缺血性坏死相关。

    • 血管集束征（50%）及胸膜牵拉征（40%）较腺癌少见。

  • 密度特征


    • 腺癌：实变区密度相对均匀，磨玻璃影（GGO）成分可环绕实变区（混合型GGO），提示肿瘤异质性较低。

    • 鳞癌：实变灶密度不均匀，坏死区CT值低于腺癌（平均约20-30 HU），钙化发生率较高（15%）。

    二、CT增强特征

    1. 强化程度


    • 鳞癌动脉期强化较弱，但延迟期（>120秒）CT值可能更高（鳞癌晚期CT值=80.2 HU vs. 腺癌=70.5 HU），可能与对比剂在坏死区滞留相关。

    • 腺癌动脉期和静脉期强化更明显，静脉期碘浓度（IC）显著高于鳞癌（腺癌IC=1.85 mg/mL vs. 鳞癌IC=1.40 mg/mL）。

    • 微血管密度（MVD）:（腺癌MVD=63.4±11.9 vs. 鳞癌MVD=50.2±16.3），强化程度与MVD呈正相关（r=0.719）。

  • 强化模式


    • 腺癌：均匀强化为主（75%），坏死区少见（＜20%），强化曲线呈快进快出或持续上升。

    • 鳞癌：不均匀强化（80%），坏死区无强化，边缘呈环形强化（“靶征”），强化曲线呈缓慢上升或平台型。

  • 双能量CT参数


    • 腺癌：静脉期标准化碘浓度（NIC）＞0.227、斜率（K）＞1.608时，诊断特异性达93.3%。

    • 鳞癌：动脉期碘浓度（IC）＜1.55 mg/mL时，诊断敏感性达81.2%。

    三、实变型腺癌与鳞癌的鉴别要点

    特征 实变型腺癌 实变型鳞癌
    位置
    外周（胸膜下）
    中央（近肺门/主支气管）
    坏死/空洞
    少见（＜20%）
    常见（＞60%）
    支气管充气征
    常见（40%-50%）
    罕见（＜10%）
    静脉期碘浓度
    高（IC＞1.55 mg/mL）
    低（IC＜1.40 mg/mL）
    延迟期CT值
    稳定或下降
    持续升高（＞80 HU）
    微血管密度
    高（MVD=63.4±11.9）
    低（MVD=50.2±16.3）

    四、临床提示

    1. 腺癌：实变灶伴支气管充气征、均匀强化及高静脉期碘浓度时，需警惕侵袭性亚型（如实体型腺癌），建议结合PET-CT评估代谢活性（SUVmax＞2.5提示高危）。

    2. 鳞癌：中央型实变灶伴坏死及延迟期强化，需排除合并感染（如曲霉菌），必要时穿刺活检明确。

    参考文献（搜索自PubMed）

    病例作者：孙伟老师