第一部分：病例描述
患者信息: 男性，50 岁
主诉：反复胸痛 5 月余
现病史：
2020 年 3 月、5 月余前出现胸痛，呈右侧胸前区隐痛，深呼吸时疼痛加重，当地医院查胸部 CT 提示「双肺多发病灶」，经皮肺穿刺活检病理结果示「镜下见部分肺泡组织凝固性坏死，肺泡腔内见组织细胞及纤维素样渗出物」，予抗感染等治疗，具体治疗方案不详，患者胸痛明显好转。
2020 年 5 月 某三甲 A 医院住院全身 PET/CT 示：右肺炎性病变可能。病理：右上肺胸膜下占位穿刺组织见少许横纹肌组织及大片坏死。考虑「不明病原体急性感染后坏死 」可能，予「阿莫西林胶囊 0.5 tid+多西环素 0.1 bid」口服 1 个月，复查胸部 CT 提示「双肺感染性病变，右肺病灶较前好转，左下肺病灶较前增多」。
2020 年 8 月 患者近期于当地诊所就诊，并口服「中药」治疗，具体用药不详。1 周前患者再次出现胸痛，仍为右侧胸前区隐痛，呈阵发性，遂再次至 B 医院查胸部 CT 提示「双肺病灶较前明显增多」，予「阿莫西林克拉维酸钾+复方新诺明」治疗。
2020 年 8 月 现患者为求进一步治疗，遂到我科住院治疗。
患者起病以来，精神、胃纳、睡眠可，大小便正常。近期体重无明显下降。
既往病史：
1）既往 2016 年因「静脉输注克林霉素」后出现「可疑横纹肌溶解」，伴后肾功能损伤，经住院治疗后好转，具体不详。
2）否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肺结核，肝炎等传染病史。
3）有「细辛、参脉」过敏史，表现为输液后出现胸闷、咽喉不适。
个人史和家族史无特殊
病例特点：
中年男性，慢性病程，急性加重
反复胸痛为特征
既往有药物过敏史
查体未见明显异常
外院血 T-SPOT 阴性，寄生虫专项检测（10 项）均阴性；肺组织 NGS 阴性
外院影像学倾向于感染性疾病；肺组织病理提示组织凝固型坏死，纤维、血管增生
第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等
查体
T 36.5 ℃ 、P 87 次/分 、R 18 次/分 、BP 129/85 mmHg 、SpO2 98%（吸空气）。
头颅五官无畸形，颈无抵抗；营养可。皮肤粘膜无黄染，无皮疹；浅表淋巴结未触及肿大。心界不大，心率 87 次/分，律齐，未闻及杂音。肝脾肋下未及肝区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，各椎体无压痛。生理反射存在，病理反射未引出。双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。双侧胸壁无肿块或静脉曲张，无皮下气肿。双肺呼吸音稍粗，未闻及吸气相与呼气相的干湿性啰音。腹软未及包块, 无压痛，无反跳痛，移动性浊音 (-)，肠鸣音存 。双肾区无叩击痛 ，无输尿管行程压痛。未见杵状指（趾），双下肢无浮肿
外院的辅助检查
2020-04-25 A 医院
经皮肺穿刺活检病理结果示：右侧肺活检组织镜下示部分肺泡组织凝固性坏死，肺泡腔内见组织细胞及纤维素样渗出物，坏死肺泡组织边缘见纤维、血管增生。真菌荧光染色阴性。
2020-05-15 B 医院
血 T-SPOT 阴性；寄生虫专项检测（10 项）均阴性。
全身 PET/CT 示：右肺炎性病变可能；双肺慢性炎性小结节可能；两肺慢性炎症；右侧胸腔积液；
病理结果示：右上肺胸膜下占位穿刺组织见少许横纹肌组织及大片坏死，特殊染色未见阳性菌。 肺组织 NGS 细菌、病毒真菌、寄生虫、分枝杆菌等均阴性。
2020-05-29 A 医院
复查胸部 CT：双肺感染性病变，右肺病灶较前好转，左下肺病灶较前增多
气管镜检查
检测结论：右上叶开口处可见陈旧血迹。
电子支气管镜痰和 BALF 的病原学
细菌涂片二项阴性
培养阴性
曲霉菌抗原检测 5.6114 ug/L（<0.5）
隐球菌抗原阴性
结核 E-Port，TB-DNA，肺结核分枝杆菌（ DNA 微阵列芯片法）等均阴性
组织病理
外院病理切片会诊
肺泡灌洗液（BALF）RT-PCR 检测
鼻窦副鼻窦 CT
辅助检查
感染指标
病毒：血传播八项 大致正常；九项呼吸道感染病原体 IgM 抗体检测阴性；
细菌：PCT：0.07ng/mL；C 反应蛋白 4.16 mg/dL； 细菌涂片阴性；培养阴性；冷凝集试验 <1:4
真菌：血 G 和 GM 试验；血曲霉和隐球菌抗原阴性； IgE 烟曲霉（m3），总 IgE 测定阴性；
结核：痰结核涂片，TB-DNA，X-pert，分枝杆菌菌种鉴定（DNA 微阵列芯片法）等均阴性；
血 T-spot：抗原 A(ESAT-6) 孔 6 ↑ 个, 抗原 B(CFP-10) 孔 9 ↑ 个, 阴性对照孔 0 个, 阳性对照孔 >100 个
其他指标
肺肿瘤：肺肿瘤五项阴性
结缔组织病：血沉 90 mm/h；血清淀粉样蛋白 A >200 mg/L；风湿三项，抗核抗体普十一项阴性；免疫球蛋白 G4 1.37 g/L
血管炎性疾病：血管炎五项，抗心磷脂抗体，免疫八项等为阴性
过敏性疾病：总 IgE（TIgE），曲霉 IgE（m3）均为阴性
其他：肝功八项，血气分析，CX3 生化八项，心梗鉴别六项，凝血功能，肾功能等大致正常
T 淋巴亚群及绝对计数：T 淋巴细胞 58.3 %,T 辅助淋巴细胞 25.8 ↓ %,T 抑制淋巴细胞
23.8 %,T 辅助/抑制细胞 1.09 ↓ ；
T 淋巴细胞 (CD3+CD45+) 绝对计数 370 ↓ 个/UL,T 辅助淋巴细胞 (CD3+CD4+) 绝对计数
165 ↓ 个/UL,T 抑制淋巴细胞 (CD3+CD8+) 绝对计数 150 ↓ 个/UL
第三部分：mNGS 检测
2020 年 9 月 4 日，肺泡灌洗液（BALF）检测结果
NGS 检测结果解说
第四部分：鉴别诊断
感染性疾病的鉴别诊断
诊断思路
主要特征：肺部阴影伴空洞，伴有胸痛
感染性疾病：分枝杆菌、真菌、其他特殊病原体感染、肺外感染、累及肺部
非感染性疾病：恶性肿瘤、机化性肺炎、过敏性肺炎、肺栓塞
最后诊断：肺毛霉病
第五部分：治疗经过及预后
治疗：
1）先给予两性霉素 B
2）根据 mNGS 结果改用两性霉素 B 联合泊沙康唑肠溶片治疗
治疗观察：
患者诉右上侧胸部隐痛较前缓解，干咳、恶心较前好转，无咯血，无胸闷，伴全身乏力，无畏寒、发热。
查体：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
随访：
1）两性霉素 B 累计剂量 405 mg，建议患者回当地医院继续抗真菌治疗；
2）出院后当地继续抗真菌治疗；症状好转无反复
案例总结：
诊治体会：
1）肺部阴影伴有空洞的患者不能忽略毛霉菌的感染；
2）肺毛霉菌病也可以发生于无明显基础疾病 （特别糖尿病）的患者中；
3) 组织病理的阅片很重要，病理医生的地位不能忽略；
4) 传统技术联合新技术可提高临床的诊断能力，可助力于提高临床的诊治水平。