一、胸膜组织学
脏层胸膜由结缔组织、弹性组织和外层间皮层组成（图 17.12）。
图 17.12 胸膜弹性组织（弹性组织染色）。胸膜有 1 层弹力组织膜，可为 1 层薄薄的弹力组织（A）或更为丰富的网状，并偶见弹力纤维分布于脏层胸膜全层（B）。
可以看到 2 层弹性纤维层，但分界不清。疾病状态下，尤其是胸膜纤维化和粘连时，脏层胸膜可表现为多层，弹性组织层增加可非常明显。弹性纤维染色有助于判断某些病理进程（例如癌）是否侵犯脏层胸膜。当发生胸膜纤维化，弹性纤维增加时，判读会变得困难。已经证实胸膜受累是非小细胞肺癌分期的重要参数。根据大小划分为 T1 期的小肿瘤（小于 3cm），若侵犯内层弹性纤维，则上升为 T2 期。如果肿瘤侵犯壁层胸膜（如胸壁），则而不论肿瘤的大小，分期最低为 T3 期。胸膜内也可见与小叶间隔淋巴管相连续的淋巴管。胸膜纤维化时，出现胸膜粘连的部位，淋巴管可增厚和硬化，甚至呈假血管瘤样表现。胸膜和胸膜下的瘢痕灶内常见脂肪化生。脏层胸膜具有独立血供，因此在肺梗死时仍保留活性。在胸膜炎性疾病时，间皮下成纤维细胞可出现间皮化生（细胞角蛋白阳性）。
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二、胸膜侵犯
脏层胸膜侵犯（VPI）根据侵犯程度分为以下几类：
- PL0：未侵犯超过弹力层；
- PL1：侵犯超过弹力层；
- PL2：侵犯达到脏层胸膜表面；
- PL3：侵犯壁层胸膜或胸壁。
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其中，PL1和PL2被归类为T2，而PL3被归类为T3。一些文献指出，PL1和PL2肿瘤患者的生存率没有显著差异，但IASLC肺癌分期数据库的大样本分析表明，PL2患者的生存率比PL1患者差。因此，尽管存在争议，PL1和PL2在第8版TNM分期系统中仍被归为T2因素。
当无法确定是否存在脏层胸膜侵犯时，建议使用弹力纤维染色。虽然弹力纤维染色有助于判断，但在某些情况下确定脏层胸膜侵犯仍然困难。脏层胸膜通常具有一层主要的弹力层。此外，也可能存在其他较弱的弹力层。过去文献建议记录两层弹力层，即内层和外层弹力层。然而，并非所有病例都能观察到两层，且主要弹力层并不总是外层。因此，在大多数情况下，只需关注单一的主要弹力层来进行评估，这样更为简便且容易识别（见图1-9）。
图1-9 脏层胸膜侵犯：PL1
左图：脏层胸膜看起来纤维性增厚，但未见明确的肿瘤侵犯。
右图：通过弹力纤维染色可见，肿瘤已广泛侵犯至弹力层以外，并向肺实质内的下方肿瘤内陷，表明肿瘤已侵犯超过弹力层，符合PL1。
图1-10 脏层胸膜侵犯：PL2
左图：肿瘤似乎已侵犯脏层胸膜，在胸膜表面可见一层异型细胞，可能是反应性间皮细胞，也可能是腺癌细胞，难以区分。
右图：TTF-1染色显示肿瘤细胞已沿着脏层胸膜表面侵犯，有助于确认为肿瘤细胞侵犯，符合PL2。
脏层胸膜侵犯通常表现为三种模式：
2）明显的弹力层重复和炎性浸润；
3）厚层成纤维细胞增生。
弹力层的广泛重复会增加判断的难度。在厚成纤维细胞增生的情况下，弹力纤维染色尤其有用。有时，判断胸膜表面或胸膜内的异型细胞是否为肿瘤细胞可能较为困难。此时，使用TTF-1或p40的免疫组化染色，结合间皮标志物如WT-1或calretinin，有助于评估脏层胸膜侵犯情况，尤其是区分PL1与PL2状态。
弹力纤维染色提供的信息也有助于评估壁层胸膜侵犯（PL3）。与脏层胸膜不同，在壁层胸膜区域，不存在连续的弹力层。如果存在弹力层，也仅由松散、不连续的弹力纤维组成。在某些情况下，也可使用弹力染色来评估PL3状态，但这种情况比在脏层胸膜中少见。肿瘤侵犯脂肪并不一定意味着侵犯了胸壁脂肪，因为脂肪化生也可能发生在脏层胸膜内，肿瘤侵犯这些脂肪组织仍可归为PL1（见图1-11）。在大多数情况下，这种情况可以通过完整的表面结缔组织和光滑的间皮表面来区分。如果对此存在疑问，应向胸外科医生确认是否切除了壁层胸膜或胸壁软组织。
图1-11
脏层胸膜脂肪侵犯
除了肿瘤侵犯至脏层胸膜（左图）之外，在脏层胸膜内还存在脂肪化生现象（右图）。尽管肿瘤已侵入脂肪组织，但这并不意味着肿瘤已侵入胸壁脂肪。这种情况说明，即使观察到肿瘤侵犯了脂肪，只要这些脂肪是位于脏层胸膜内的脂肪化生部分，就不应将其视为对胸壁脂肪的侵犯。在判断时需要注意区分这种脂肪化生与胸壁脂肪的不同，以准确评估肿瘤的侵犯程度。
当胸膜腔发生融合时，判断胸膜侵犯的深度会变得非常困难。在这种情况下，可参考上述关于弹力染色的解读原则，分析脏层和壁层胸膜侧的弹力层，从而帮助判断是PL1、PL2还是PL3（见图1-12）。在某些病例中，胸膜弹力层可能被遮蔽，无法确定侵犯是PL2还是PL3。
图1-12
脏层胸膜侵犯（PL2）：当脏层和壁层胸膜因纤维化而融合时
A: 弹力染色突出显示了肺部下方的肿瘤。左侧可以看到脏层和壁层胸膜之间的空间得以保留，但在中间和右侧，脏层胸膜与上方的壁层胸膜发生了融合。图中箭头所指为脏层胸膜的弹力层。
肺门软组织侵犯
如果肿瘤侵犯至肺门软组织，则归类为 T2a，除非有其他标准可将其归为更高的T分期。
由于肺门区域没有完整的胸膜覆盖，也不存在弹性层，因此弹性染色在此区域无法用于确认肿瘤侵犯。不过，弹性染色可以用来确认所取组织是否来自肺门区域——弹性层缺失是肺门区域组织学的一个特征。
要判断是否发生肺门软组织侵犯，需满足以下两个条件：
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在对靠近肺门的肿瘤进行大体检查时，对该区域进行组织学取材； -
明确肿瘤已从肺实质扩展至肺门结缔组织或脂肪组织（见图1-14）。
图1-14
肺门脂肪侵犯
左图：这是一例位于肺中央部位的肺腺癌，肿瘤正在侵犯肺门脂肪组织。
右图：高倍镜下可见肿瘤细胞浸润脂肪组织。