开篇：影像视角下的儿童肝癌挑战
作为放射科医生，我们日常面对的肝脏病变以成人为主，但儿童肝细胞癌（HCC）的特殊性值得高度关注。这类肿瘤发病率低却侵袭性强，5 年生存率仅 13%~28%，且与成人 HCC 存在本质差异：儿童 HCC 更常发生在无肝硬化等经典危险因素的背景下，且缺乏标准化的筛查与诊断指南。当遇到儿童肝占位时，如何通过影像精准判断、区分有无易感因素，直接影响治疗决策 —— 这正是我们剖析这项多中心研究的核心价值。
一、研究背景：儿童 HCC 的 “异质性困境”
成人 HCC 的影像诊断体系（如 LI-RADS）已成熟，但儿童 HCC 完全不同：
病因异质：30%~50% 的儿童 HCC 存在易感因素（如酪氨酸血症、胆道闭锁、Fontan 术后肝病等，表 2），其余为 “特发性”；
影像特征模糊：纤维板层状 HCC（已排除本研究）有独特表现，但经典 HCC 的影像规律尚未明确；
筛查缺失：成人靠肝硬化监测，儿童因易感因素多样且无标准流程，多数 “特发性” HCC 确诊时已晚期（如图 3，因腹痛就诊，肿瘤巨大且侵犯门静脉）。
二、研究设计：多中心数据如何支撑临床？
本研究从 4 家儿科中心筛选 58 例 HCC，排除 19 例纤维板层状 HCC 后，39 例纳入分析（图 1）。核心分析维度：
临床信息：年龄、AFP、成像指征（监测 vs 症状，表 1）；
影像评估：肿瘤大小、LI-RADS 特征（非边缘动脉强化、非周边廓清、包膜）、静脉侵犯、PRETEXT 分期（表 3、4）；
观察者一致性：量化不同特征的诊断重复性（表 5）。
表格意思解释
该表格呈现了 39 例肝细胞癌（HCC）患儿就诊时的临床特征，按是否存在 HCC 易患因素（如遗传代谢疾病、胆汁淤积性肝病等）分组对比 ：
年龄：所有患者平均 10.9 岁，有、无易患因素组平均年龄分别为 10.5 岁、11.3 岁，组间差异无统计学意义（p = 0.61 ），说明年龄不是区分有无易患因素的显著指标。
性别：男性、女性在总人群及有、无易患因素组占比相近，组间差异无统计学意义（p = 0.92 ），性别对有无易患因素影响小。
成像方式：总人群中 CT 检查占 28%、MRI 占 72%；有易患因素组多采用 MRI（94%），无易患因素组 CT 占比（45%）高于有易患因素组（6%），组间差异有统计学意义（p = 0.01 ），反映出不同易患因素情况在成像方式选择上有偏好。
远处转移：总人群中 23% 存在远处转移，无易患因素组（36%）高于有易患因素组（6%），组间差异有统计学意义（p = 0.05 ），提示无易患因素患儿就诊时疾病可能更晚、转移风险更高。
AFP 水平：82% 患者有 AFP 测量值，有易患因素组平均 AFP 水平（6,466 ng/mL）远低于无易患因素组（185,739 ng/mL），组间差异有统计学意义（p = 0.03 ），说明有无易患因素对 AFP 水平影响大，无易患因素患儿 AFP 更易显著升高。
成像指征：36% 患者因监测成像，且均为有易患因素组；无易患因素组均因临床症状 / 体征成像，组间差异显著（p < 0.001 ），体现出有易患因素患儿会通过监测更早发现疾病，无易患因素患儿多因出现症状才就诊 。
表格意思解释
该表格统计了 17 例存在肝细胞癌（HCC）易患因素患儿的具体易患疾病类型及对应病例数，展现出儿童 HCC 易患疾病的多样性 ：
疾病分类及举例：涵盖代谢性、血管性、胆汁淤积性、肝纤维化相关、遗传性综合征等多种类型疾病。比如代谢性疾病里的酪氨酸血症，血管性疾病中的艾伯内西畸形、门静脉血栓形成；胆汁淤积性疾病包含 α – 1 抗胰蛋白酶缺乏症、阿拉杰里综合征、胆道闭锁、进行性家族性肝内胆汁淤积症等；肝纤维化相关有先天性、隐源性肝硬化及未明确分类情况；遗传性综合征涉及范可尼贫血，还有非肝细胞癌腹部恶性肿瘤病史、原发性硬化性胆管炎和 / 或炎症性肠病等情况。
数据意义：通过呈现不同易患疾病的分布，反映出儿童 HCC 发病与多种基础疾病关联，这些疾病破坏肝脏正常结构和功能，增加患 HCC 风险，为临床识别 HCC 高危儿童、制定监测和预防策略提供依据，提示针对有这些基础疾病的儿童，需加强肝脏相关监测，早发现 HCC 迹象 。
表格意思解释
该表格对比了两位阅片者（Reader 1 和 Reader 2 ）对有、无肝细胞癌（HCC）易患因素患者影像学表现的评估结果，从多个影像学特征维度分析两组差异 ：
最大病灶直径：有易患因素患者病灶平均直径（约 6.0cm ）小于无易患因素患者（约 11.9 – 12.9cm ），且差异有统计学意义（p 值分别为.003、<.001 ），说明有易患因素患者因监测等可能更早发现肿瘤，病灶相对小。
动脉期 / 门静脉期相关强化特征（非边缘动脉期高强化、非周边廓清 ）：在两位阅片者评估中，这些特征在有、无易患因素组出现频率差异无统计学意义（p 值多大于.05 ），提示这些成人 HCC 常见的影像学特征，在儿童有、无易患因素 HCC 中出现规律相似，不能靠其区分两组。
强化包膜：两组出现频率相近，差异无统计学意义（p 值 >.99 等 ），说明强化包膜对区分有、无易患因素儿童 HCC 价值有限。
瘤内静脉受累、尾状叶受累、肿瘤破裂：有易患因素组这些情况发生率低于无易患因素组，部分差异有统计学意义（如瘤内静脉受累 p 值.002、.006 ；肿瘤破裂 p 值.03 等 ），反映无易患因素患者肿瘤可能更具侵袭性，易侵犯静脉、尾状叶及发生破裂。
连续肝外扩展、肿瘤多灶性：连续肝外扩展因阅片者 2 评估中两组均为 0，无法统计（NA ）；肿瘤多灶性在两组差异无统计学意义（p 值.16、.11 ），说明这些特征对区分有、无易患因素儿童 HCC 作用不明显 。
整体而言，该表通过对比多维度影像学特征，展现出有易患因素儿童 HCC 在病灶大小、侵袭性相关特征（如瘤内静脉受累等 ）上与无易患因素组的差异，为理解儿童 HCC 影像学特点及易患因素影响提供依据 。
表格意思解释
该表格呈现了两位阅片者（Reader 1 和 Reader 2 ）对有、无肝细胞癌（HCC）易患因素患者进行治疗前肿瘤范围（PRETEXT）分期的结果对比，用于分析肿瘤分期与易患因素的关联 ：
PRETEXT 分期含义：是儿童肝恶性肿瘤常用分期系统，依据肿瘤累及肝段数量等评估，指导治疗方案选择（如 I、II 期多可行肝部分切除，III、IV 期常需肝移植等 ）。
阅片者 1 评估结果：有易患因素患者中，PRETEXT I 期占 24%（4 例）、II 期 41%（7 例）、III 期 18%（3 例）、IV 期 18%（3 例）；无易患因素患者 IV 期占比高达 50%（11 例），I 期为 0。组间整体差异有统计学意义（p =.04 ），说明有易患因素患者肿瘤分期相对更早（I、II 期占比高 ），无易患因素患者更易出现晚期（IV 期 ）肿瘤。
阅片者 2 评估结果：有易患因素患者各分期占比为 I 期 18%（3 例）、II 期 47%（8 例）、III 期 18%（3 例）、IV 期 18%（3 例）；无易患因素患者 IV 期占 55%（12 例）。组间差异 p 值.08（接近.05 ），虽未达统计学显著，但趋势同阅片者 1，即无易患因素患者晚期（IV 期 ）肿瘤占比更高，进一步支持有易患因素患者因监测等可能更早发现肿瘤，分期相对早的特点。
综上，表格通过对比两位阅片者的 PRETEXT 分期结果，体现出有 HCC 易患因素儿童肿瘤分期相对更早期，无易患因素儿童更易出现晚期肿瘤，为临床制定治疗策略、理解易患因素对肿瘤进程影响提供参考 。
表格意思解释
该表格用于量化两位阅片者对儿童肝细胞癌（HCC）多种影像学特征评估的一致性程度，帮助判断不同特征在阅片者间的可重复性 ：
一致性系数含义：Lin 一致性相关系数（用于最大病灶直径）和加权 kappa 系数（用于其他特征）越接近 1，表明观察者间一致性越高；越接近 0，一致性越低。95% 置信区间（CI）反映系数的可信范围。
各特征一致性：
最大病灶直径：系数 0.94（95% CI 0.88 – 0.97 ），一致性几乎完美，说明两位阅片者测量肿瘤大小高度一致，该指标重复性好。
非边缘动脉期高强化、肿瘤多灶性：系数分别为 0.42、0.42，一致性为 “中等”（一般 0.4 – 0.6 为中等一致性 ），表明阅片者对这两个特征判断存在一定差异，可能因特征本身相对难界定。
非周边廓清、强化包膜、尾状叶受累：系数在 0.52 – 0.59 ，一致性为 “中等至较好”，说明这些特征判断的观察者间一致性尚可，但仍有提升空间。
瘤内静脉受累：系数 0.62 ，一致性 “较好”，阅片者对该特征判断较一致。
肿瘤破裂：系数 0.46 ，一致性 “中等”，判断差异相对明显。
PRETEXT 分期：系数 0.69 ，一致性 “较好”，说明两位阅片者对肿瘤分期的整体评估有一定一致性，但因分期涉及多因素，仍存在分歧可能。
连续肝外扩展：因阅片者 2 未记录任何患者存在该特征，无法评估（NA ），提示该特征在研究样本中可能罕见或难识别。
总体而言，表格呈现了不同影像学特征在两位阅片者间的一致性水平，为判断哪些特征评估更稳定、哪些易出现分歧提供依据，对优化儿童 HCC 影像学评估流程、提高诊断一致性有参考价值 。
三、临床特征：从 AFP 到成像指征的 “预警信号”
（一）监测 vs 症状：诊断时机的天差地别
有易感因素组：82%（14/17）因监测成像发现（如图 2，α1 – 抗胰蛋白酶缺乏症患儿的常规监测 MRI），肿瘤小、分期早；
无易感因素组：100% 因症状（腹痛、黄疸等）就诊（如图 3，13 岁男孩腹痛发现巨块型 HCC），肿瘤大、转移 / 静脉侵犯率高（表 1 中远处转移 36% vs 6%）。
放射科启示：对已知易感因素的儿童，务必警惕 “无症状小病灶”，这是早期干预的关键窗口！
（二）AFP 的 “不可靠性”
无易感因素组的 AFP 均值（185739 ng/mL）远高于有易感因素组（6466 ng/mL），但肿瘤大小与 AFP 无相关性（图 4）—— 即使小肿瘤，AFP 也可能极低；大肿瘤也可能 AFP “正常”。这意味着：不能依赖 AFP 判断肿瘤大小或排除 HCC，影像检查才是硬指标！
四、影像表现：从肿瘤大小到分期的临床解读
（一）肿瘤大小：“监测红利” 的直观体现
有易感因素组肿瘤平均直径 6.0cm（图 2，边界清、包膜完整），无易感因素组达 11.9~12.9cm（图 3，巨块型、侵犯门静脉）。放射科行动：对易感儿童的肝占位，即使＜5cm，也需高度怀疑 HCC，避免因 “小病灶” 漏诊。
（二）LI-RADS 特征：成人标准的 “水土不服”
成人 HCC 的三大特征（非边缘动脉强化、非周边廓清、强化包膜）在儿童中：
出现率低且无组间差异：非边缘强化仅 53%~59%，非周边廓清 50%~53%，包膜 35%~36%（表 3）；
诊断价值有限：两组特征分布无差异，说明儿童 HCC 不能用 LI-RADS 诊断，必须结合临床背景（有无易感因素）和组织学。
（三）静脉侵犯与 PRETEXT 分期：治疗决策的核心参考
静脉侵犯：无易感因素组 41%（读者 1）~36%（读者 2）存在（图 3，门静脉受累），有易感因素组为 0—— 提示无易感因素的 HCC 更具侵袭性；
PRETEXT 分期：有易感因素组仅 18% 为 IV 期（表 4），无易感因素组达 50%~55%—— 分期直接决定治疗：I/II 期可切除，III/IV 期需移植或新辅助化疗。
放射科任务：精准评估静脉侵犯和 PRETEXT 分期，为外科团队提供关键依据！
（四）观察者一致性：哪些特征 “信得过”？
表 5 显示：
肿瘤大小、PRETEXT 分期、静脉侵犯一致性高（系数 0.62~0.94），是可靠观察指标；
**LI-RADS 特征（如非边缘强化、包膜）** 一致性中等（0.42~0.59），需结合多期图像仔细判断。
图 1 流程图显示患者选择流程。HCC = 肝细胞癌（hepatocellular carcinoma）。
详细解释
这是一个患者筛选流程的流程图，用于明确从初始的 58 例患儿中，如何筛选出最终纳入研究的 39 例肝细胞癌（HCC）患儿，具体步骤如下：
初始筛选：研究最初确定了 58 例年龄≤18 岁、经组织学证实为肝细胞癌（HCC），且在 2009 年 7 月至 2019 年 4 月期间于四家儿童医院接受过多期 CT 或 MRI 检查的患儿 。
排除纤维板层状 HCC：在这 58 例患儿中，有 19 例被诊断为纤维板层状 HCC（Fibrolamellar HCC ），因该亚型具有独特生物学和影像学特征，与经典 HCC 等不同，故将其排除 。
确定最终研究样本：排除纤维板层状 HCC 后，剩余 39 例 HCC 患儿作为最终研究样本，其中包括 37 例经典 HCC（Classic HCC ）和 2 例未另行特殊说明的 HCC（HCC not otherwise specified ） 。
按易患因素分组：对这 39 例患儿，依据是否存在 HCC 易患因素（Predisposition，如遗传代谢疾病、胆汁淤积性肝病等增加患 HCC 风险的情况 ），分为两组，17 例为有易患因素组，22 例为无易患因素组 。
整个流程图清晰呈现了从广泛筛选到精准确定研究对象及分组的过程，是临床研究中规范纳入排除标准、明确研究样本的重要可视化展示，有助于读者理解研究对象的选择逻辑，保证研究结果的科学性和可靠性 。
图 2 一名有易患因素的 10 岁女孩，患有 α1 – 抗胰蛋白酶缺乏症，因监测行肝脏 MRI 检查。（A）轴位 T2 加权图像显示肝左叶有一个边界清晰的高信号肿块（箭头）。（B）轴位动脉期增强梯度回波图像显示肿块呈均匀高强化（箭头）。（C）轴位门静脉期增强梯度回波图像显示肿块呈低信号（箭头），符合非周边廓清。（D）轴位延迟期增强梯度回波图像显示肿块周围有薄的强化包膜（箭头）。该病变的治疗前肿瘤范围（PRETEXT）分期为 II 期，无静脉内肿瘤受累。经组织学证实为肝细胞癌（HCC）。
图 3 一名无易患因素的 13 岁男孩，因腹痛行肝脏 CT 检查。（A）轴位动脉期增强 CT 图像显示肝右叶有一个巨大的不均匀高强化肿块（箭头）。（B）轴位门静脉期增强 CT 图像显示肿块呈低信号（箭头），符合非周边廓清。注意肿块延伸至门静脉右支（无尾箭头），符合静脉内肿瘤受累。（C）冠状位门静脉期增强 CT 图像更好地显示了门静脉右支的受累情况（无尾箭头）。该病变的 PRETEXT 分期为 IV 期。经组织学证实为 HCC。
图 4 总体患者样本中血清甲胎蛋白（AFP）水平与肿瘤大小的散点图。有肝细胞癌（HCC）易患因素的患者用红点标示，无肝细胞癌易患因素的患者用蓝点标示。肿瘤大小与 AFP 水平未呈现出具有统计学意义的相关性（斯皮尔曼相关系数为 0.072，p = 0.69 ） 。
详细解释
图表构成与数据呈现
坐标轴：横轴代表血清甲胎蛋白（AFP）水平，单位是 ng/mL，它是肝癌诊断中常用的血清学标志物；纵轴代表肿瘤的最大直径，单位是 cm，用于衡量肿瘤的大小规模。
数据点：用不同颜色区分患者是否存在肝细胞癌（HCC）易患因素，红点代表有 HCC 易患因素（像遗传代谢疾病、胆汁淤积性肝病等会增加患癌风险的情况 ）的患者，蓝点代表无 HCC 易患因素的患者，通过这样的可视化方式呈现两者数据分布。
统计学分析结果
通过计算斯皮尔曼相关系数（一种用于衡量两个变量之间单调关系的统计指标 ），得到系数为 0.072，这个数值接近 0，说明肿瘤大小和 AFP 水平之间几乎不存在线性关联。同时，p值为 0.69，大于常用的统计学显著性水平 0.05，意味着这种无关联的结果不是随机偶然出现的，而是确实存在的。也就是说，不能依据 AFP 水平的高低来推断肿瘤的大小，反之亦然。
临床意义解读
打破传统认知：在成人肝细胞癌中，往往存在 AFP 水平随肿瘤增大而升高的规律，但在儿童肝细胞癌中，这种关联不成立。比如，有易患因素的儿童，即便肿瘤较小（蓝点分布在纵轴较低位置 ），AFP 水平也可能有高有低；无易患因素的儿童，肿瘤很大时（红点分布在纵轴较高位置 ），AFP 水平也并非都显著升高。
指导临床实践：这提示放射科医生，在诊断儿童肝细胞癌时，不能单纯依靠 AFP 水平来判断肿瘤情况，必须以影像学检查（如 CT、MRI 等 ）为核心，精准测量肿瘤大小、评估侵犯范围等，同时结合患者是否存在易患因素等临床背景信息，才能更准确地诊断和制定治疗方案，避免因依赖 AFP 而出现漏诊、误诊情况 。
五、临床应用：放射科如何主动参与儿童 HCC 管理？
（一）建立 “易感儿童监测预案”
对已知易感因素的儿童（表 2，如胆汁淤积、肝纤维化患者），建议：
成像频率：每 6~12 个月行 MRI（有易感因素组 94% 用 MRI，表 1），优于 CT（辐射风险）；
观察重点：小病灶（即使＜5cm）、PRETEXT 分期、静脉侵犯早期征象。
（二）影像诊断 “四步法则”
遇到儿童肝占位，放射科医生可按以下逻辑分析：
问背景：有无易感因素（表 2），成像指征是监测还是症状？
测大小：＜6cm 提示可能为监测发现的早期肿瘤；
看侵犯：静脉受累、PRETEXT IV 期多为无易感因素的晚期肿瘤；
弃 LI-RADS：不要强行套成人标准，结合临床怀疑 HCC 即建议活检。
（三）预警 “特发性 HCC” 的影像陷阱
无易感因素的 HCC 常因 “症状晚、肿瘤大” 就诊（如图 3），需警惕：
巨块型肿瘤的假象：不要因 “强化不典型” 排除 HCC，即使 LI-RADS 特征不全，也需结合 AFP（虽不完美，但无易感因素组 AFP 通常极高）；
静脉侵犯的隐匿性：冠状位、矢状位重建门静脉 / 肝静脉，避免漏诊微小侵犯（影响手术方案）。
六、局限与未来：我们还缺什么？
本研究暴露的问题，正是放射科未来的突破点：
样本量限制：39 例仍显不足，需多中心扩大研究；
监测标准化缺失：易感儿童的成像频率、序列（如肝胆特异性对比剂）尚无指南；
影像 – 病理关联不足：需进一步分析不同易感因素对应的 HCC 影像差异（如酪氨酸血症 vs 胆道闭锁的 HCC 是否有独特表现）。